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2015年6月24日

私は常々ブログやツイッターで語ってきましたが、歯科治療の基本であるう蝕治療は適正に行われていないとその後、それがもとで数々の問題が生じて歯の寿命は短くなります。


毎日のように保険治療の12%金銀パラジュム合金のインレー(銀色の詰め物)が外れて患者さんが来院します。

外れたう蝕窩洞(詰められていた穴)には茶褐色〜黒色に変色した感染歯質(軟化象牙質)が残存しています。
多くの場合は前医がう蝕感染歯質を取り残したままインレーやコンポジットレジン等を充填しています。
もちろん、詰め物と歯との隙間から二次う蝕が生じる場合もありますが、元々感染歯質を残して"治療したこと"にしています。

これが、日本の保険歯科医療の酷い実態です(自費診療でも変わり有りませんが...)。
患者さんから治療費をもらって治療として成立しない行為を堂々と行っています。


う蝕一本でも、そこから医原性疾患が始まり将来歯がダメになり得ます。

たかが虫歯治療と思っている患者さんもいると思いますが、皆さんの多くはそのような歯科医が作った不良処置が原因で時間が経ってからその部分に問題を生じて来院されます。


なんと原因の大多数は過去の不良な治療です。


ここで提示するう蝕治療は基本的な症例です。このように適切なカタチでう蝕治療を行っていない歯科医が巷では大多数です。


是非、丁寧に適切な治療を臨床で励行する先生を探して下さい。

聡明な患者さんの多くは今の歯科医療の酷い実態を実感しているようです。
当オフィスにも2,3時間もかけて遠方から虫歯一本のためにでも来院される患者さんがいらっしゃるのは、それだけ巷の歯科医療が雑で学問的常識も無視しているからでしょう。






/////////////// う蝕治療 の一症例 //////////////


tuzura-panorama2.jpg

これは今回紹介するう蝕治療をした患者さんのレントゲン写真です。
白色の矢印部分にう蝕病巣がありますが、レントゲン写真には明瞭に写っていません。
渋谷区のある矯正歯科の先生から、このう蝕を含め数本のう蝕治療の依頼があり
治療を行いました。

このケースのように歯と歯のコンタクト部から生じるう蝕は必ずしもレントゲン写真でも明瞭に確認できない場合があります。
ちなみに、歯間隣接部のう蝕を鮮明に撮影する撮影方法(バイトウイング法)もあります。

実は、歯間部(コンタクト部)から生じるう蝕は大変多く存在しています。
患者さんご本人はもとより臨床家も見過ごしているケースが多いう蝕タイプです。

最近来院する患者さんの様子では、若いサラリーマンの患者さんの口腔内には平均して10本程度のこういった歯間部隣接面う蝕は存在しているようです。

潜在的に沢山存在するう蝕です。当院では日常的に発見した際には正しく治療しています。




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下顎左側第二小臼歯の近心にう蝕を発見
コンタクト部(歯間隣接部)から発生したう蝕です。

エナメル質を透過して黒い影のようなモノが確認できます。






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エキスカベーターという極小の耳かきのような器具で感染歯質を除去します。

このケースでは第二小臼歯の近心部う窩(う蝕の穴)には沢山の変色した軟化象牙質が存在していました。

これをう蝕検知液で染め出して、赤色に染まった歯質(感染歯質)を充分に除去して、
歯質切削粉が染色されていない健全歯質(非染色.白色)に変わった状況の写真です。

極小のエキスカベーターの先端部に乗る象牙質の切削粉が白色で、
感染歯質は除去が完了した状態です。







MIエキスカ.JPG

私は臨床で7,8種の極小タイプの手用エキスカベーターを使用しています。
この症例で使用したエキスカベーターは1番左のタイプ(先端直径は1㎜強)です。


う窩はある深さまでは概ねタービンバーで切削して削り取りますが、

深度が深くなれば歯髄に近くなるため歯髄腔へ穴が空くようなダメージや不容易な歯髄への感染が懸念されるために、手用器具のエキスカベーターで丁寧に歯髄の間際までう窩を清掃をします。

こういった感染歯質除去は正しい知識に裏付けられた臨床家としての技量と勘に因ります。すなわち、経験値に左右されます。



一般的に日本の歯科医はエアータービンだけで雑に形成して、
感染歯質を残したまま充填する傾向が強いようです。

短時間診療・効率重視の一般的街の歯科医院では、エキスカベーターで丁寧な感染歯質除去を行うような慎重さは微塵もありません。

ですから、う蝕治療後は再発も生じやすいのだと言えます。
一般的歯科医院はその程度で、治療を受けると危険です。








MIタービン&エアスケーラー.JPG

エアータービンとう蝕治療用チップを装着したエアースケーラー
左は、極小のラウンド型ダイヤモンドバーを装着した切削の時に使用するエアータービンです。

右はエアスケーラーという音波振動する器具の先端にう蝕治療用のチップを装着したモノです。

タービンバーは概ね初期のう窩へのアクセスで使用する器具です。
ラウンド型チップが装着されたエアースケーラーは手用エキスカベーターと共にう窩から感染歯質を効率的に除去する際に使用します。











現代修復学の常識:
ミニマルインターベンション(MI)とは?




歯科治療でいう ミニマルインターベンション(minimal intervention) とは、侵された歯質のみ選択的に除去して,なおかつ健全歯質は可能な限り残存させる様なう蝕治療を行う治療概念です。

従来、行われてきたインレーなどの金属充填物のように窩洞にインレーを保持させるためにはそれに必要な形態を付与する必要がありました。よって健全歯質を余分に除去して便宜的に大きな形態を付与する修復方法でした。MIによる方法とは従来のインレー等による修復方法とは対極にある方法論です。




MIによるう蝕治療が可能になった背景には、コンポジットレジンとそれを歯質に接着させる接着剤のようなボンディング剤の開発などの材料学の進歩によるところが大きいと思われます。

MIはコンポジットレジンの技術革新があって意味をもつ、これ等はう蝕学の治療方法で両輪があって初めて可能と言えます。

この症例のように感染した歯質のみをタービンバーやエキスカベーターで除去してえぐり取る方法ですから、
健全歯質である象牙質も外側のエナメル質も沢山保存できます。そして歯髄へのダメージも最少限に抑えられます。

完全にMIの概念に基づいて治療すれば、有髄歯のまま歯を補綴修復出来るため、より安全で生物学的な治療法と言えます。





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ラバーダム防湿下でアルミニウムマトリックス&ウエッジを適合し
バイタインリングを装着した状況です。

う窩の清掃が終了し窩洞を形成した後はコンポジットレジンを充填するために、適切な防湿を得る目的でラバーダム防湿法を施しました。

コンポジットレジン充填は、巷では安易に行われている傾向が強いようですが、実はステップワイズに厳格な条件や処理をして初めて、本来有するコンポジットレジンの物理的特性が発揮される歯科材料です。

ですから、防湿や歯質表面の処理や汚染防止を厳格に行わないと、後で充填部辺縁に隙間が生じたり破折が起きたりする可能性が高くなります。

当院では充填処置でも必要に応じてラバーダム防湿法を施すのは、コンポジットレジンの特性を充分に発揮させるためには必須の条件だからです。

マトリックスを装着する都合上、ラバーダム防湿法を使用できないこともあります。その場合は他の方法で処理表面が汚染されないように注意して行います。



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極薄のアルミニウム製マトリックスを介して第一小臼歯と解剖学的歯牙接触をする様にCR充填を完了した状態です。
過不足無く緊密に窩洞へコンポジットレジンが充填されています。



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マトリックスを除去して粗いシリコーンポイントで概ね研磨を終了した状態です。

歯とコンポジットレジンの境界が目立たず、処理が適切であった事が解ります。


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最終研磨などを終え、ラバーダムを外した状態。


充填あとも目立たずに自然観ある充填が完了した点に注目。
MIの概念に基づいたコンポジットレジンによるう蝕治療は、小さなう蝕ケースに最適です。

これは当オフィスのMIの概念に基づく典型的コンポジットレジンによるう蝕治療です。
正にこのレベルを標準的に日常臨床で行っています。




保険インレー2.jpg
保険治療による典型的な雑な修復物:第二小臼歯には精度の悪いインレー、第一大臼歯には不良な冠が装着されています。

よく見かける↑の写真のような醜い保険治療の金属インレー(矢印の歯)と私が今回行ったコンポジットレジン修復を比べて下さい。

一般的に街の歯科医に受診するとこのような比較的小さなう蝕でも金属インレーなどで精度の悪い不適切な治療が行われがちで非常に危険です。

もちろんMIの概念など無視しています。そして後年、歯がダメになります.....


ここに示すように、う蝕治療とは、地味に丁寧に正しく行うべき大切な治療行為です。

しかし、多くの患者さんが日常的に受けている治療は、不完全で、こういった適切なう蝕治療の重要性を馬鹿にした歯科医のいい加減な処置になっている事が多すぎます。

良い治療を受けるためには適切な治療に関しての正しい認識を患者さんご自身が持つことが大切です。




さて、あなたはどのような治療を希望されますか?

適切なう蝕治療をご希望の方は、当オフィスまでご連絡下さい。

麹町アベニューデンタルオフィスで本物の治療をお受け下さい。


























2011年2月10日


私はブログでが、以前から数回歯科修復法としてコンポジットレジン修復法について書いています毎日のようにインレーの外れた患者さんや充填物の二次カリエス(二次う蝕)を理由に来院される患者さんがいらっしゃいます。


yamashita_akira0'.jpg

ココにご覧頂くのは、一昨日お越しになった患者さんのアマルガム充填をした症例です。
インレーが外れた歯の窩底部(窩洞の底の部分)にはう蝕に侵されたと思われる変色した軟化象牙質が認められます。充填されていたインレーの精度不良・不適切な窩洞形成と感染歯質の取り残しによるう蝕の両面で不適切な治療だった可能性があります。

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これ↑は、軟化象牙質を完全に除去した後、ラバーダム防湿法下・アマルガム(amalgam)で充填を終えた未研磨の状態です。

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昨日充填されたアマルガム充填部に本日研磨を施すために来院され、研磨を終えた状態です(これで治療完了です)。
辺縁封鎖性(マージン部の適合性)がよい点にも注目して下さい。右に写っているインレーの辺縁部と比べて封鎖性と適合性が良いことが解ります。 
*画像は研磨面が乱反射していますが滑沢に研磨されています。


今回の症例と同様に、精度不良な12%パラジュウム金合金製の保険適応インレーと比較して、チェアサイドで歯科医師が直接充填するアマルガム充填の方がよほど辺縁封鎖性が良い場合があります。今回のアマルガム充填のようにそういった利点のある充填材料だとご理解頂けると思います。

アマルガム充填法とは、グレーの金属混合パウダーと水銀をアマルガムミキサーと呼ばれる機械で練和して、そのミキシングされたモノを直接窩洞に充填する歯科修復方法です。

印象をしてラボで作製されるインレーと比べ、窩洞形成・印象採得・などの各段階のエラーが生じないために適切な術式を熟知した臨床家なら、辺縁適合性や封鎖性が良い充填処置が技工所を使用しないで完了します。

ミキシング直後数分程度はペースト状の可塑性(形態を付与できる)のある状態を維持しますが、時間と供に鋳造金属のように硬く硬化します。完全に硬化する前に必要な歯の解剖学的な形態を彫刻します。そして、約24時間以上経過してから充填物の表面を滑沢に研磨します。

この頃は、コンポジットレジン(CR)の物理的性質が飛躍的に改善され咬合面にも応用できる物理的特性を得た製品が開発されたことから、従来までのようにアマルガムを使用する頻度は少なくなりました。
しかし、 噛み合う歯に金属製充填物や金属冠が装着されている時にはコンポジットレジンでは予想外の摩耗や時には破折を生じるのでアマルガムを充填することがあります。

もちろん精度の高い金合金のインレーなら尚更良いのですが、高い精度を持ったハイカラットの金合金製インレーは技工料と金属代などコストも非常に高くなり治療費も高価になります。よって、今回同様にコストパフォーマンスが高いアマルガムを材料として私はアマルガム充填を選択することがあります。


以前私が購読していた米国継続教育・歯科雑誌"Compendium"の'90年ぐらいのあるvolumeには次のような論文が掲載されていました。
その論文は、頻繁に使用される数種類の歯科材料(CR・金インレーなど)の中で口腔内で維持される平均年数・治療し直し(再充填)回数・治療費などを疫学的に調査して判定した結果、歯科充填材料のコストパフォーマンス(CP)を比較したところ、一番CPが高い材料はアマルガムだと結論づけられていました。

CPといったキーワードが出てくるところがアメリカらしいと思います。米国は日本のような皆保険制度がないために基本的には全て自費診療です。よって、「治療費が安くて長く口の中で使える修復方法が良いだろう」と考えるのです。日本でも米国と同様にCPを考慮することは現実的で大変に良いことだと私は考えます。日本でも、精度不良のインレーを装着して二次う蝕を作るよりも、アマルガム修復を適切に行うことの方がよほど臨床的には実質的意義があると思います。

【 アマルガムとは何か?】


アマルガムの使用材料に水銀が含まれることから、体に害があるような印象を強く与えることがありますが、"アマルガム"充填法は正式に安全性を認められた歯科材料(金属合金)であり修復方法です。アマルガム充填の合金は日本の厚生労働省のみならず、世界の国々で正式に国に認可され、世界で最も診査基準が厳格なアメリカ歯科医師会の審査基準ADAにもパスしている最も使用頻度が高い歴史ある歯科材料の一つです。

かなり以前私が学生時代、大学の授業でもアマルガムが米国では使われなくなったような話題が語られたことがありましたが、実際は米国の補綴医や保存専門医などの間では、効果的にアマルガムが臨床に使用されています。私が使用している米国や欧州の著名な補綴学や保存学の教科書にもアマルガムの効果的な臨床における使用方法が載っています。それだけに、信頼できる材料だと考えられます。


○アマルガムの歯頸部根面う蝕への応用:

私も、今回の症例のように対合歯が金属の場合の充填処置と、臼歯部で清掃不良により歯頸部(歯茎近く)に生じた大きな根面う蝕の修復方法として特にカリエスリスクが高い患者さんには使用することがあります。
特に、口腔清掃が不十分になり易い環境要因での高齢者のう蝕治療に的確に使用することで二次う蝕の予防に効果的だと考えます。

amalgam filling 3.jpg


う蝕傾向が非常に強い70代男性の下顎小臼歯・歯頸部にアマルガム充填を施した一症例 う蝕リスクの高い患者さんへのう蝕治療の妥当な一方法論と考えています。

アマルガムの利点として、コンポジットレジンと比較して歯垢(プラーク)の付着をある程度抑制する効果や二次う蝕を抑制する効果もあることが知られています。

コンポジットレジンは、う蝕に関して充填・修復方法としては大変に良い材料ですが、歯垢を付着させ易い傾向があります。これは材料の表面電位がマイナスであるために、う蝕を起こす細菌である連鎖球菌などの細胞壁のプラスに荷電した表面電位と結びつきやすいことに由ります。

ところで、アマルガムにはそういった細菌を寄せ付ける都合の悪い効果は余りありません。アマルガムを臼歯部の歯頸部に使用する目的は歯垢の付着を抑制したいからです。
また、例え充填物辺縁に間隙が生じても二次う蝕を生じるリスクは他の材質に比較して少ないことも知られています。これは、アマルガムに存在する銀イオンなど金属イオンが常に微量に放出されることで、制菌作用として働くオリゴダイナミック・セオリー(オリゴジナミー*)に由ると考えられます。
*微量な銀イオンなど金属イオンの一部は、細菌の増殖を抑制する作用があります。また、歯内療法の外科処置である"歯根端切除術"では、歯根端部での根管の閉鎖材料にも使われてきた歴史もあります。


また、支台歯のマージン付近に小さなう蝕が存在する場合もアマルガムを充填してから形成することがあります。アマルガムは充填された状態で支台形成することもできる適応に柔軟性がある歯科材料です。マージン部がシャープに形成できるため、精度の良い適合の良い支台歯形が可能となります。精度の高い補綴治療には大変に便利な歯科材料です。コンポジットレジンと同様に歯牙に充填されたまま支台形成できるという利点は、他の金属充填物やセラミックス(陶材系修復材料)にはない特徴です。

なぜか昔の悪い材料といった誤解を、歯科界でも持っている方が多いようです。しかし、むしろ米国などの専門医が効果的に使っていることを知れば、もっと適切に歯科臨床に使用すべきことが理解できると私は考えています。


○アマルガム充填法を教えなくなったある国立大学


余談です、東京湯島の国立大学(Tokyo M&D Univ.)では、保存学実習でアマルガム充填を行って、その切削片など廃液をそのまま下水に流してしまったことから、監督官庁から厳重に注意されたことは歯科界では大変に有名です。それ以来、その大学ではアマルガム充填法を教えなくなったとのことです。

偶然ですが、私はその時の下水の調査を請け負った業者の技術士の方と偶然ある場所でお会いしたことがありました。大学側は1度厳重注意を受けていながら、それを無視してその後にも平気で水銀含有のアマルガムやそのカスを下水に多量に流してしまったようです。監督官庁も意地が悪く、意図的に実習の日を狙って二度目に調べたわけです。この時にも下水に再び異常な水銀濃度が検出されることとなりました。

 こうして、湯島のこの大学では実習の項目からアマルガム充填がなくなり、「あそこの卒業生はアマルガム充填もできない。代診として雇ったが無能だからクビにした。」、「あの大学の若いのはアマルガム充填すらできないから雇わない」などとと、歯科界のベテラン院長などから一部では陰口をたたかれたり、そういった噂が広まった時期もありました(これはあくまでも噂ですから....)。

*ココで誤解がないように付け加えますが、下水の中から検出される水銀濃度の環境汚染に関する問題と口腔内に充填されているアマルガム修復物の生体に与える可能性のある害の問題は別個に考える必要があります。

私も子供の頃に充填されたアマルガム充填が口腔内に残っています。もちろんこれにより健康を害したことなど全く有りません。世界中で頻繁に使用されていますが、ある種の健康被害とアマルガム成分との因果関係が明確に証明された報告はありません。
そういった明確な根拠のないことを心配をするよりも、むしろ不適切な充填治療で歯牙をダメにしてしまうリスクを真剣に心配すべきです。


歯科界では古典的歯科材料と思われて久しいマルガム(充填)ですが、その臨床的利点を再評価すべきと考えます。もっと適切に使用して臨床応用をすべきだと、巷のう蝕治療の現状を観るにつけ私はそう考えている今日この頃です。

各種修復治療をご希望の方は当院へのお問い合わせをご参照下さい。

2010年10月19日

この数年、週に数名インレーが外れた、詰めた歯が痛むといった患者さんがお出でになります。
今までにも、私の別ブログでも再三述べてきましたが、巷の虫歯(う蝕)治療は非常に雑です。特に保険で可能な12%金銀パラジューム合金によるインレーやクラウン(冠)などの治療は、治療として成立していないモノが多く見受けられます。患者さんの多くは、当然補綴・修復物が装着されると一応、安心されると思いますがその内のかなり多くが、精度不良・軟化象牙質の取り残しをしたまま治療完了に勝手にされているのです。現状から言わせて頂けば、日本の歯科医師はかなりの割合で、基本的なう蝕治療さえ充分なレベルで行っていないのです。もちろん、当院のようにルーティンでラバーダム防湿下で時間をかけて丁寧な処置を正しく励行している歯科医院は極めて希だろうと思います。


歯の寿命を考えると虫歯は早期に適切に治療すべきです。インレーが外れていらっしゃる患者さんのように一度う蝕処置を受けている場合には、再治療になり時間もかかり、生きた歯の歯髄を保存することも技術的に難しくなります。私が日常的に拝見している多くのケースは、治療し直しでう蝕の病巣が深部まで及んで進行した状態のモノです。

 


    /////////////////  最近の一症例  ////////////


DSC_0042.JPG

ここにお見せする一症例は、つい最近インレーが外れてしまって、窩洞底部(歯を削った底の部分)に深いう蝕が存在したケースです。インレーが外れてから来院されたのはすぐではありませんが,明らかに軟化象牙質を残したままインレー修復されたと思われます。たぶん不適合で不完全なインレーがう蝕によってセメントの溶解と共に外れたことは想像に難くありません。内部に軟化象牙質を残してインレーのような詰め物を装着すると、後で内部に残る細菌が増殖しう蝕の病巣は大きくなり疼痛を発生します。それと共に装着物も外れることもあります。そしてインレーなどが外れて初めて、このケースのように変色した軟化象牙質を発見することになります。

我々は、レントゲン撮影後、特に初診の患者さんには充填物下のう蝕病巣の存在の有無の説明と治療の必要性をご説明しています。痛くなる前に発見され多くの患者さんからご評価頂いております。


watanabe mio. jpg

レントゲンでは少し解りにくいと思いますが、歯冠部の中央より少しずれて丸い影が見えます。中は茶褐色の軟化象牙質と食物残渣が存在しています。

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う窩の着色した軟化象牙質を除去してゆき、う蝕検知液といわれる細菌が存在する象牙質だけ染まる液で 染め出し→除去→染め出し→除去といったことを数回繰り返して染まる象牙質がなくなるまで超音波の器具と手で丁寧に赤く染まった象牙質を除去してゆきました。この時、非常に歯髄(神経と毛細血管が存在する生きた歯には大切な組織)に近いところまで除去してゆきます。だいたいこの時は染まった象牙質の丁寧な除去に50分ほど時間がかかりました。写真はほぼ除去が終わった時点です。


DSC_0045.JPG

これは、コンポジットレジンというペースト状の高分子材料を充填した後、強い可視光線を照射し硬化させ充填が終了した状態です。精度の悪いインレーなどと比べれば、遙かに充填物と歯質の間に隙間を生じず適切な修復処置と言えます。また、昨今はメタルが口腔内に見えるコトが敬遠されるので、自然観ある歯質色の充填は多くの方に受け入れ易いとも思います。

*当院ではラバーダム防湿法による治療を励行しておりますので、世界に誇る日本製のコンポジットレジンや接着性材料であるボンディング剤などの素晴らしい材料の特性を最大限に生かせると思います。厳密な処置過程を取らないと、後で細菌の侵入を許す隙間などを生じやすいのです。

この症例の患者さんと同様に、かなり離れた場所からも、私のブログをご覧になり、ラバーダム防湿下での正しく丁寧なう蝕治療を希望されて患者さんがお見えになります。

今までに沢山のう蝕治療を受けて、インレーなどの修復物を装着されている患者さん、貴方のお口のう蝕治療も不十分かも知れません。ご心配の方は、おいで下さい。また、虫歯があることが解っているのに歯科医院へ通われていない患者さん、
修復方法は幾通りかありますが、適応症であればコンポジットレジン修復の場合、即日完了致します。特にやり直しの虫歯治療の場合、通常1時間半ほどのお時間を頂いております。

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麹町アベニューデンタルオフィス 麹町アベニューデンタルオフィス 院長 戸村真一

麹町アベニューデンタルオフィス
院長 戸村真一

こんにちは、麹町アベニューデンタルオフィス院長 戸村 真一です。

街の歯科医院へ行くと感じる嫌な感覚を皆様が受けないような雰囲気にしました。 スカンジナビアン調に私自らがエントランスから室内の隅々に至るまでデザインし、 患者さんがリラックスできる清潔で清々しいセンス溢れる空間をご用意しました。

 巷の歯科治療の嫌な記憶を思い出すことのない快適な環境でお持ちしております。気持ちよく治療をお受け下さい。

日本の医療機関のホスピタリティーは低くセンスが感じられないのが現状です。 当院の室内環境は、私の診療哲学の現れです。 また、私のオフィスでは正しく丁寧に本当の歯科治療を致します。 正に、日本の酷い歯科医療のアンチテーゼを具現したのが私のオフィスです。