私はブログでが、以前から数回歯科修復法としてコンポジットレジン修復法について書いています毎日のようにインレーの外れた患者さんや充填物の二次カリエス（二次う蝕）を理由に来院される患者さんがいらっしゃいます。

ココにご覧頂くのは、一昨日お越しになった患者さんのアマルガム充填をした症例です。
インレーが外れた歯の窩底部（窩洞の底の部分）にはう蝕に侵されたと思われる変色した軟化象牙質が認められます。充填されていたインレーの精度不良・不適切な窩洞形成と感染歯質の取り残しによるう蝕の両面で不適切な治療だった可能性があります。

これ↑は、軟化象牙質を完全に除去した後、ラバーダム防湿法下・アマルガム（amalgam）で充填を終えた未研磨の状態です。

昨日充填されたアマルガム充填部に本日研磨を施すために来院され、研磨を終えた状態です（これで治療完了です）。
辺縁封鎖性（マージン部の適合性）がよい点にも注目して下さい。右に写っているインレーの辺縁部と比べて封鎖性と適合性が良いことが解ります。　
＊画像は研磨面が乱反射していますが滑沢に研磨されています。

今回の症例と同様に、精度不良な12％パラジュウム金合金製の保険適応インレーと比較して、チェアサイドで歯科医師が直接充填するアマルガム充填の方がよほど辺縁封鎖性が良い場合があります。今回のアマルガム充填のようにそういった利点のある充填材料だとご理解頂けると思います。

アマルガム充填法とは、グレーの金属混合パウダーと水銀をアマルガムミキサーと呼ばれる機械で練和して、そのミキシングされたモノを直接窩洞に充填する歯科修復方法です。

印象をしてラボで作製されるインレーと比べ、窩洞形成・印象採得・などの各段階のエラーが生じないために適切な術式を熟知した臨床家なら、辺縁適合性や封鎖性が良い充填処置が技工所を使用しないで完了します。

ミキシング直後数分程度はペースト状の可塑性（形態を付与できる）のある状態を維持しますが、時間と供に鋳造金属のように硬く硬化します。完全に硬化する前に必要な歯の解剖学的な形態を彫刻します。そして、約２４時間以上経過してから充填物の表面を滑沢に研磨します。

この頃は、コンポジットレジン（ＣＲ）の物理的性質が飛躍的に改善され咬合面にも応用できる物理的特性を得た製品が開発されたことから、従来までのようにアマルガムを使用する頻度は少なくなりました。
しかし、 噛み合う歯に金属製充填物や金属冠が装着されている時にはコンポジットレジンでは予想外の摩耗や時には破折を生じるのでアマルガムを充填することがあります。

もちろん精度の高い金合金のインレーなら尚更良いのですが、高い精度を持ったハイカラットの金合金製インレーは技工料と金属代などコストも非常に高くなり治療費も高価になります。よって、今回同様にコストパフォーマンスが高いアマルガムを材料として私はアマルガム充填を選択することがあります。

以前私が購読していた米国継続教育・歯科雑誌"Compendium"の'90年ぐらいのあるvolumeには次のような論文が掲載されていました。
その論文は、頻繁に使用される数種類の歯科材料（CR・金インレーなど）の中で口腔内で維持される平均年数・治療し直し（再充填）回数・治療費などを疫学的に調査して判定した結果、歯科充填材料のコストパフォーマンス（ＣＰ）を比較したところ、一番CPが高い材料はアマルガムだと結論づけられていました。

ＣＰといったキーワードが出てくるところがアメリカらしいと思います。米国は日本のような皆保険制度がないために基本的には全て自費診療です。よって、「治療費が安くて長く口の中で使える修復方法が良いだろう」と考えるのです。日本でも米国と同様にＣＰを考慮することは現実的で大変に良いことだと私は考えます。日本でも、精度不良のインレーを装着して二次う蝕を作るよりも、アマルガム修復を適切に行うことの方がよほど臨床的には実質的意義があると思います。

【　アマルガムとは何か？】

アマルガムの使用材料に水銀が含まれることから、体に害があるような印象を強く与えることがありますが、"アマルガム"充填法は正式に安全性を認められた歯科材料（金属合金）であり修復方法です。アマルガム充填の合金は日本の厚生労働省のみならず、世界の国々で正式に国に認可され、世界で最も診査基準が厳格なアメリカ歯科医師会の審査基準ADAにもパスしている最も使用頻度が高い歴史ある歯科材料の一つです。

かなり以前私が学生時代、大学の授業でもアマルガムが米国では使われなくなったような話題が語られたことがありましたが、実際は米国の補綴医や保存専門医などの間では、効果的にアマルガムが臨床に使用されています。私が使用している米国や欧州の著名な補綴学や保存学の教科書にもアマルガムの効果的な臨床における使用方法が載っています。それだけに、信頼できる材料だと考えられます。

○アマルガムの歯頸部根面う蝕への応用：

私も、今回の症例のように対合歯が金属の場合の充填処置と、臼歯部で清掃不良により歯頸部（歯茎近く）に生じた大きな根面う蝕の修復方法として特にカリエスリスクが高い患者さんには使用することがあります。
特に、口腔清掃が不十分になり易い環境要因での高齢者のう蝕治療に的確に使用することで二次う蝕の予防に効果的だと考えます。

う蝕傾向が非常に強い70代男性の下顎小臼歯・歯頸部にアマルガム充填を施した一症例　う蝕リスクの高い患者さんへのう蝕治療の妥当な一方法論と考えています。

アマルガムの利点として、コンポジットレジンと比較して歯垢（プラーク）の付着をある程度抑制する効果や二次う蝕を抑制する効果もあることが知られています。

コンポジットレジンは、う蝕に関して充填・修復方法としては大変に良い材料ですが、歯垢を付着させ易い傾向があります。これは材料の表面電位がマイナスであるために、う蝕を起こす細菌である連鎖球菌などの細胞壁のプラスに荷電した表面電位と結びつきやすいことに由ります。

ところで、アマルガムにはそういった細菌を寄せ付ける都合の悪い効果は余りありません。アマルガムを臼歯部の歯頸部に使用する目的は歯垢の付着を抑制したいからです。
また、例え充填物辺縁に間隙が生じても二次う蝕を生じるリスクは他の材質に比較して少ないことも知られています。これは、アマルガムに存在する銀イオンなど金属イオンが常に微量に放出されることで、制菌作用として働くオリゴダイナミック・セオリー（オリゴジナミー*）に由ると考えられます。
＊微量な銀イオンなど金属イオンの一部は、細菌の増殖を抑制する作用があります。また、歯内療法の外科処置である"歯根端切除術"では、歯根端部での根管の閉鎖材料にも使われてきた歴史もあります。

また、支台歯のマージン付近に小さなう蝕が存在する場合もアマルガムを充填してから形成することがあります。アマルガムは充填された状態で支台形成することもできる適応に柔軟性がある歯科材料です。マージン部がシャープに形成できるため、精度の良い適合の良い支台歯形が可能となります。精度の高い補綴治療には大変に便利な歯科材料です。コンポジットレジンと同様に歯牙に充填されたまま支台形成できるという利点は、他の金属充填物やセラミックス（陶材系修復材料）にはない特徴です。

なぜか昔の悪い材料といった誤解を、歯科界でも持っている方が多いようです。しかし、むしろ米国などの専門医が効果的に使っていることを知れば、もっと適切に歯科臨床に使用すべきことが理解できると私は考えています。

○アマルガム充填法を教えなくなったある国立大学

余談です、東京湯島の国立大学（Tokyo　Ｍ＆D　Univ.）では、保存学実習でアマルガム充填を行って、その切削片など廃液をそのまま下水に流してしまったことから、監督官庁から厳重に注意されたことは歯科界では大変に有名です。それ以来、その大学ではアマルガム充填法を教えなくなったとのことです。

偶然ですが、私はその時の下水の調査を請け負った業者の技術士の方と偶然ある場所でお会いしたことがありました。大学側は１度厳重注意を受けていながら、それを無視してその後にも平気で水銀含有のアマルガムやそのカスを下水に多量に流してしまったようです。監督官庁も意地が悪く、意図的に実習の日を狙って二度目に調べたわけです。この時にも下水に再び異常な水銀濃度が検出されることとなりました。

　こうして、湯島のこの大学では実習の項目からアマルガム充填がなくなり、「あそこの卒業生はアマルガム充填もできない。代診として雇ったが無能だからクビにした。」、「あの大学の若いのはアマルガム充填すらできないから雇わない」などとと、歯科界のベテラン院長などから一部では陰口をたたかれたり、そういった噂が広まった時期もありました（これはあくまでも噂ですから....）。

＊ココで誤解がないように付け加えますが、下水の中から検出される水銀濃度の環境汚染に関する問題と口腔内に充填されているアマルガム修復物の生体に与える可能性のある害の問題は別個に考える必要があります。

私も子供の頃に充填されたアマルガム充填が口腔内に残っています。もちろんこれにより健康を害したことなど全く有りません。世界中で頻繁に使用されていますが、ある種の健康被害とアマルガム成分との因果関係が明確に証明された報告はありません。
そういった明確な根拠のないことを心配をするよりも、むしろ不適切な充填治療で歯牙をダメにしてしまうリスクを真剣に心配すべきです。

歯科界では古典的歯科材料と思われて久しいマルガム（充填）ですが、その臨床的利点を再評価すべきと考えます。もっと適切に使用して臨床応用をすべきだと、巷のう蝕治療の現状を観るにつけ私はそう考えている今日この頃です。

各種修復治療をご希望の方は当院へのお問い合わせをご参照下さい。

>この数年、週に数名インレーが外れた、詰めた歯が痛むといった患者さんがお出でになります。
今までにも、私の別ブログでも再三述べてきましたが、巷の虫歯（う蝕）治療は非常に雑です。特に保険で可能な12％金銀パラジューム合金によるインレーやクラウン（冠）などの治療は、治療として成立していないモノが多く見受けられます。患者さんの多くは、当然補綴・修復物が装着されると一応、安心されると思いますがその内のかなり多くが、精度不良・軟化象牙質の取り残しをしたまま治療完了に勝手にされているのです。現状から言わせて頂けば、日本の歯科医師はかなりの割合で、基本的なう蝕治療さえ充分なレベルで行っていないのです。もちろん、当院のようにルーティンでラバーダム防湿下で時間をかけて丁寧な処置を正しく励行している歯科医院は極めて希だろうと思います。

歯の寿命を考えると虫歯は早期に適切に治療すべきです。インレーが外れていらっしゃる患者さんのように一度う蝕処置を受けている場合には、再治療になり時間もかかり、生きた歯の歯髄を保存することも技術的に難しくなります。私が日常的に拝見している多くのケースは、治療し直しでう蝕の病巣が深部まで及んで進行した状態のモノです。

　　　　/////////////////　　最近の一症例　　////////////

ここにお見せする一症例は、つい最近インレーが外れてしまって、窩洞底部（歯を削った底の部分）に深いう蝕が存在したケースです。インレーが外れてから来院されたのはすぐではありませんが,明らかに軟化象牙質を残したままインレー修復されたと思われます。たぶん不適合で不完全なインレーがう蝕によってセメントの溶解と共に外れたことは想像に難くありません。内部に軟化象牙質を残してインレーのような詰め物を装着すると、後で内部に残る細菌が増殖しう蝕の病巣は大きくなり疼痛を発生します。それと共に装着物も外れることもあります。そしてインレーなどが外れて初めて、このケースのように変色した軟化象牙質を発見することになります。

我々は、レントゲン撮影後、特に初診の患者さんには充填物下のう蝕病巣の存在の有無の説明と治療の必要性をご説明しています。痛くなる前に発見され多くの患者さんからご評価頂いております。

レントゲンでは少し解りにくいと思いますが、歯冠部の中央より少しずれて丸い影が見えます。中は茶褐色の軟化象牙質と食物残渣が存在しています。

う窩の着色した軟化象牙質を除去してゆき、う蝕検知液といわれる細菌が存在する象牙質だけ染まる液で　染め出し→除去→染め出し→除去といったことを数回繰り返して染まる象牙質がなくなるまで超音波の器具と手で丁寧に赤く染まった象牙質を除去してゆきました。この時、非常に歯髄（神経と毛細血管が存在する生きた歯には大切な組織）に近いところまで除去してゆきます。だいたいこの時は染まった象牙質の丁寧な除去に５０分ほど時間がかかりました。写真はほぼ除去が終わった時点です。

これは、コンポジットレジンというペースト状の高分子材料を充填した後、強い可視光線を照射し硬化させ充填が終了した状態です。精度の悪いインレーなどと比べれば、遙かに充填物と歯質の間に隙間を生じず適切な修復処置と言えます。また、昨今はメタルが口腔内に見えるコトが敬遠されるので、自然観ある歯質色の充填は多くの方に受け入れ易いとも思います。

＊当院ではラバーダム防湿法による治療を励行しておりますので、世界に誇る日本製のコンポジットレジンや接着性材料であるボンディング剤などの素晴らしい材料の特性を最大限に生かせると思います。厳密な処置過程を取らないと、後で細菌の侵入を許す隙間などを生じやすいのです。

この症例の患者さんと同様に、かなり離れた場所からも、私のブログをご覧になり、ラバーダム防湿下での正しく丁寧なう蝕治療を希望されて患者さんがお見えになります。

今までに沢山のう蝕治療を受けて、インレーなどの修復物を装着されている患者さん、貴方のお口のう蝕治療も不十分かも知れません。ご心配の方は、おいで下さい。また、虫歯があることが解っているのに歯科医院へ通われていない患者さん、
修復方法は幾通りかありますが、適応症であればコンポジットレジン修復の場合、即日完了致します。特にやり直しの虫歯治療の場合、通常１時間半ほどのお時間を頂いております。

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