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2018年4月12日

  

上顎アーチが通常より大きく下顎に対して頬側に位置して充分な咬合関係が無い患者さんに時々遭遇します。
前歯部のオーバージェット(歯の突出)だけでなく、小臼歯や大臼歯部にも上下で咬合していない不調和があるケースもあり、その治療方法には悩む例も多い。

この症例では、前歯部では簡単な上顎前歯の舌側への傾斜移動と下顎でマイナーな歯列補正を行い同時に小臼歯部の歯牙移動では一度外科的に抜歯し抜歯窩の舌側へ骨削除した後、そこへ再植することでより舌側へ歯牙を移動(8mm)することに成功しています。

○初診時の口腔内:

初診OY.jpg
上顎前歯部は10年程前に補綴したそうですが、歯周組織では歯周病が進行しています。前歯部で8mmほどの深いポケット、臼歯部でも根分岐部病変があり歯肉退縮して歯根露出も露わな箇所が有ります。

まず全顎的に徹底的に歯周病治療としてスケーリング&ルートプレーニング(SRP)した後、上顎前歯部と下顎前歯部の簡単な矯正を行いました。矯正前に全顎的に以前の補綴物を除去して仮歯に置き換えました。 同時に、下顎臼歯部で予後が期待できない歯牙は抜歯しています。


TEKjpg.jpg

全顎のプロビジョナルクラウン(仮歯)は矯正後を推定して作られています(前歯部で矯正治療での歯牙移動後を予想し移動完了させた状態を模型上に再現して全てテクニシャンのラボワークで作られています)。すなわち,仮歯が良い咬合状態になるまで歯牙移動すれば良いようにテクニシャンが仮歯を作製しています。


○矯正学的治療:

上顎前歯.jpg

上顎は金属ワイヤーを使用しないで、パワーチェーン(矯正用ゴム)で舌側方向へ前突した上顎前歯を傾斜移動させる方法で煩雑な処置を避けました。 

下顎矯正過程01.jpg
下顎は切端を揃える程度に矯正学的に移動させました

上顎前歯部では、舌側への傾斜移動を終えた後は6前歯をセラモメタル連結冠で永久固定することで、安定した上顎アーチを機能的に調整しました。

*補綴を前提にした補綴治療全般にいえることですが歯牙の歯軸を適切に矯正できれば、後は補綴の形態学的調整で、正しい機能回復が可能にできます。


○外科的歯牙移動:

小臼歯部は歯牙が頬側に変位し過ぎていて殆ど噛み合っていないため(画像参照のこと)、今回は外科的に再植移動させて舌側へ歯体移動したと同様の状態にすることに成功しました。
小臼歯の保定後、形成して他の歯と同様に仮歯を装着しました。

再植01.jpg

上の画像のように小臼歯部で上下の歯牙が上顎の小臼歯が著しく頬側に位置している事で殆ど咬まない状態です。
一般に余り行わない方法ですが、矯正学的方法では複雑な装置になると予想されて、難しさを感じたために外科的に歯牙を再植して移動させることを決断しました。
 
歯牙周囲の歯根膜組織を傷害すると正常な歯周組織の再生が成されないので、歯根膜腔に挿入して歯周靱帯を綺麗に断裂できる特殊なメス(#11の刃を細く加工滅菌し使用)を院内で加工し利用しました。

抜歯窩は、約8mmほど舌側寄りに削りました。頬側の骨片は緻密骨側を歯根膜に向けて戻して歯肉弁を戻し縫合しました。こうすることで、組織再生時に骨姓癒着する事を避けました。
とにかく最初数日間は硬く固定した後、今度は歯根膜に機能圧(咀嚼圧)をかける目的でワイヤーだけのフレキシブルな固定にしました。これにより歯根膜組織の修復が正常に生じて、歯根膜の生理的な再生が生じていました。

HOTEI .jpg

生理的歯根膜再生を期待してワイヤだけで固定して咬合圧が加わるようにした。術後3週目の画像


技工2 .jpg
赤い部分はワックスで、これが鋳造過程で金属に置き換わります。テクニシャンがこういったワックス型を精度高く作製し精度の高い補綴物が出来上がります。

セラモメタルクラウンは個別に作製して超項石膏コアを取り、それに合わせて口腔内での微妙な数十ミクロンレベルの位置関係を狂わずにロウ着することで精度高く後戻りしないように連結冠を仕上げました(画像参照)。

最終補綴治療では先に上顎前歯のセラモメタルクラウン(連結冠)を作製して矯正完了した前歯を連結固定して安定的に綺麗な咬合状態を担保しました。

補綴過程.jpg

臼歯部では上顎を先に作製して、次に上顎に合わせて作製する順序で作製しました。上の画像はその過程です。こうした順序により技工作業時に発生し得る誤差を軽減させることが出来ました。


○最終補綴物装着:

OYファイナル補綴.jpg 
臼歯部の咬合面は陶材にした際の将来に起き得る破折リスクを考慮して、全てメタルにしました。昨今、審美性云々で臼歯部に金属が見えることを嫌う傾向が強いようですが、安全で長持ちする事を第一に考える患者さんには、臼歯部の咬合面は陶材を使わないで金属にすることを提案することが有ります。 この患者さんは元々金属が見えるコトには全く抵抗がない方だったので咬合面のメタルをむしろ快い対応として受け入れてくれました。 もちろんセラミックの咬合面にも出来ますが,この方の場合は初診時の口腔内を観れば軟らかい金合金の咬耗具合でも、セラミックでは破折リスクがある事が想像出来ました。


今回も中心位でキッチリ噛み合う様に、CR=COで全顎補綴が完成しました。とにかく咬合学的に間違いの無い最も安全なコンセンサスに基づいた補綴治療し直しができました。

治療の基準になるこういった咬合理論と精度管理が誤っていれば、患者さんの咀嚼など機能回復と顎関節などの健全性は担保出来ないでしょう。バランス良くコンセンサス有る科学的理論に則る事の重要性が特に全顎的治療では結果的に大きなカタチで予後に影響します。
また、治療を終わってから気が付いても遅いので、我々は学問的知識を適切に臨床へフィードバック出来るように、常日頃から自身の知識と臨床姿勢をブラッシュアップしておかなければなりません。
特にこの頃、こういったことを以前にも増して痛感しています。


○ご予約下さい:

  私のオフィスでは、治療し直しをお受けしています。虫歯一本から治療し直しを誤ったら時間と治療費も無駄にしてしまいます。治療の概念を理解してご協力頂ければ、必ず良い結果が得られます。 放置していた問題が生じた不良な歯科治療は、キッチリと正しいカタチの治療で是非直してください。
 治療の相談など予約制で治療ではなく別個に時間を割いてお話中心のカウンセリングを行います。治療を行う前の診査や治療概念の説明を受けて治療を充分理解してお受け下さい。
カウンセリングは自費(1万円)で行っています、電話予約制です。





















2018年3月28日


  


この患者さんは昭和40年代に補綴治療を受けたまま幾回か治療をしていたが、ある時咬合状態の崩壊を感じて、全顎的に正しい治療し直しを希望して来院された方です。

EY正面観・術前.jpg

一見,バラックの残骸のような口腔内に見えますが、本人もその点を気にしていらっしゃいました。

術前5枚.jpg

上顎前歯部は3/4冠(スリークォ-タークラウン)等で補綴され、下顎前歯切端は上顎の舌側の金合金と咬合して極度に咬耗(すり減って)しています。

*3/4冠の様ないわゆるパーシャルヴェニアクラウン(部分冠)は有髄のまま補綴するので、今回の治療し直しでも有髄歯のままクラウンを被せ補綴する事が出来たことは全く幸いでした。抜髄して審美修復する先生が多い中で改めて有髄である事の価値を感じる昨今です。

上下顎の前歯の位置関係に起因した不適当な咬合状態が起きています。すなわち歯牙の傾斜など矯正と咬合の挙上(バイトアップ)をする事で適切に歯冠補綴が出来ることを確認して治療を始めました。


スライド1.jpg

咬合器に中心位でマウントして、前歯部で約3mm咬合挙上すれば(咬合器のピンを3mm上げる)、適切な歯冠補綴が可能になることが解りました。下顎前歯の切端部の咬耗で削れた部分はコンポジットレジンで形態付与して矯正治療を始めました。

とにかく補綴できるような状態に歯を移動できれば良いので、比較的シンプルな移動で補綴が可能になりました。


矯正EY.jpg


あくまでも、適正な補綴が出来る状態に歯の位置を移動する事が今回の矯正の第一の目的です。歯の叢生、歯軸の是正と歯の間隔を広げる事で補綴できる状況を作ったわけです。個別には詳しく記述しませんが概要は補綴前提の矯正ということです。


EY技工.jpg

前歯バイトアップ(咬合挙上)した事で前歯部の上下で適正な厚みのセラモメタルクラウンを作製出来ました。セラモメタルクラウンは金属に陶材(セラミック)ヺ築盛して焼いて作ります。
丈夫に耐久性あるセラモメタルクラウンはメタルの厚みと陶材の厚みが一様で適切で無ければなりません。特に前歯部は矯正で歯牙移動させたので将来的に後戻りしないように冠を連結冠にして固定しています。


EY正面観.jpg

EY最終補綴5枚法.jpg

EY smile.jpg

初診時の崩壊した口腔内からは想像も付かない70歳の綺麗な口元に満足して頂けました。

EYjpgpartial.jpg

*この患者さんは咬む力が強いので義歯の人工歯が削れないようにとの希望で特別に人工歯を金合金に置き換えました。 これはこの患者さんの特別仕様で、一般にはこのような金の歯を使う事はありません(スペシャルオーダーです)。


○治療し直し希望の方はお越し下さい:


昨今,真摯な歯科医の心を感じられない信用に値しない営利主義のブログ記事やwebサイトが多いのが現状です。
患者さんが認識不足で、そのような情報に混乱しないよう患者さん本位の視点で正しい歯科知識の啓蒙のためにこのブログを作成しています。

私がオフィスで実際に行った臨床例を解説するカタチのブログ記事を作成しています。
これらコンテンツ全ては私が作成した私自身の臨床姿勢を明確に反映したものです。

最近,セカンドオピニオン*や治療に関する説明を聞くためにカウンセリング*へおいでになる方々が増えています。充分時間を割いて予約で行っているため1時間自費1万円(税抜き)で行っていますのでご了承下さい。 

    *元々,セカンドオピニオンや歯科的な相談等(カウンセリング)は全て保険給付外の自費です。


  治療し直しをお考えの方は是非電話でご予約下さい。

虫歯1本から全顎治療まで内容を問わずお問い合わせ下さい。実際に診察した上でないと個別の治療方法や治療方針に関してはお答え出来ません。とにかくまずはご来院下さい。
治療に関する説明とご相談は自費カウンセリングとしてお受けしています。

また,治療し直し希望の方是非おいで下さい。

その他診療に関しては麴町アベニューデンタルオフィスに電話でお問い合わせ下さい.

 


 


 

 


 


 

 


 


 


 


 

2018年3月17日

  
 


   私も臨床家としてそろそろ30年になります。過去の症例を観ていて思い出す事が沢山あります。
初診時,かなり酷く咬合が崩壊した状態だった口腔内を歯周病治療や補綴治療を終えた後に、患者さんは皆必ず若返ったように生き生きとして見えます。 

特に、中年以降で歳をとった方になればなるほど治療後の変貌には驚かされることによく遭遇します。もちろん歯が悪かった方では比較的若い方でも更に若返ったように見えます。

生物学的に人間は摂食する事が基本で、よく噛んで食事できる事で本来の人間としての身体機能の恒常性が安定するように出来上がっています。
つまり自然の摂理に従って本来の人間らしい摂食行動が円滑にできるように回復できれば、人間としての理想的な有り様に復活するのでしょう。

逆に言えば,食事が出来なくなると身体に何らかの失調が出るのも常識です。さて、医院へ来院された多くの方は咀嚼など口腔機能が正常な状況に無い方ですから、我々はそういった事を前提で診察します。

  私は咬合が崩壊している方や義歯が必要なのに装着されていないままの患者さんには早期に噛める状態に移行できるように目標をたてます。出来るだけ早い時期に仮歯・仮義歯など暫間補綴物(provisional restoraions:仮歯)で最終的な状態に近いように修復することが重要なポイントです。暫間補綴物に早期に移行できることが患者さんの協力を頂く事には必須です。しかし場合によって早期に暫間補綴に移行できない例もあるので充分な患者さんの理解が治療にご協力頂くには特に必要になる事もあります。
暫間補綴物(仮歯)で噛めるようにするとは例えば以下の画像のようなことです。


NFTEK(5枚法)jpg.jpg

  *右下大臼歯2本だけは先に最終補綴物の金属冠を装着して仮義歯を適切に維持出来るように配慮しています。 暫間補綴物は充分に咀嚼運動が出来るように修整して、その情報や形態を最終補綴物作製時に参考にします。:下にも紹介するNFさんの暫間補綴物の画像です。

この方の場合には、この暫間補綴物(レジン製)のままでもイイですよ(最終補綴物は要りません)といい出すほどよく出来ていて良く噛める状態になっていたようです。これは良く出来た暫間補綴物に満足した患者さんの典型的なコメントです。我々はこういったコメントをむしろ得られるように仮歯を作製できるよう目指しています。

 臨床家の心得:

 ところで臨床家は、よく誤るのは治療での重要性の順位を忘れてしまう事です。
特に前歯の補綴物が脱落した患者さんには、応急処置で真っ先に前歯を暫間補綴して日常生活で支障が無いように応急処置します。
 
去年来院されたカウンセリング患者の中に、虫歯や歯周病の治療を希望したのにいきなり噛み合わせが悪いと指摘されて顎関節症の治療と称して多数歯を咬合調整されて歯を削られたと訴えていた方がいました。臨床家は時として、このように自分が興味を持つ分野の治療を真っ先に行い、患者の主訴を忘れる先生がよくいます。

  我々臨床家は主訴を的確に捉えて、治療のゴールを想定して円滑にかつ治療をステップワイズに適切な段取りで進めてゆくことが必要です。

  ここで我々が重要なのは治療内容を患者さんに説明して科学的根拠を理解して頂いた上で患者さんへ協力して頂けるように理解を得るよう誘導することです。私も沢山の治療し直しを経験していますが、治療し直しでは最も難しいことは患者さんに治療推移によっては計画の変更さえ有り得る類の治療特性の理解を得ることです。実は治療自体より患者さんの理解を得る事の方が難しいといえる例が多いように思います。

極言すると、 特に治療し直しでは最も難しいのが患者さんに高いレベルでの理解を得て治療に積極的に協力して頂く事です。  すなわち患者さんが治療概念を理解してくれさえすれば、治療はほぼ成功したも同然とも換言できるかも知れません。

私は、原則的に自分にできないことは治療を請け負いませんから、殆どの場合は治療の成功は患者さんの理解を基にした協力に依存します。 ですから、患者さんが理解していない時は例え、口頭で同意している場合にも患者さんの理解が充分にレベルに至らない場合には治療を始めないようにしています。
 

とにかく、患者さんが理解しているか否かは一見わかりずらいので誤らないようにすべきです。
特に治療上のストレスは、治療が進行しているにもかかわらず中途で患者の協力が得られなくなる例です。特に更年期の女性に多いように思いますが、突然治療途中で文句を言いだして、通院しなくなる方も時にはいます。最近多い傾向は、歯内療法や歯周病治療他で途中で来院しなくなる子供じみた大人とは言えないように精神性の方が出始めた事です。

患者が若返るとは:

  一種の印象ですが人間は円滑に咀嚼出来れば生き生きとしてや精神状態さえ安定してくる事が多いようです。
今までの治療経験から咀嚼が回復した患者さんは穏やかになり初診時に生気が無かったような方でさえ気力が出てきて、その結果、家族との関係性さえも多くの場合には円滑になった方もいました。

そして病院の定期検査の結果も正常値に戻るケースも経験しています。すなわち、何でも良く噛めるような食生活が可能になるために無理な食生活や嗜好の偏りなどを無くせる可能性も出てバランス良い健康的な生活ができるようになったからだと思います。

口腔内環境の改善、咀嚼機能の回復で身体機能の健全性を取り戻し安定した状態に戻してくれるようです。

 このように我々臨床家はこのような生活(人生)への良い影響を与える大切な仕事である歯科治療という重要な仕事を担う人間である点には一応の自負心を持つべきだと考えます。

しかし一方では、我々は歯科治療により得られることの良いレールを敷くだけであって、究極的に患者さんがそれを得てどのように生きてゆくのか、どう生活してゆくのか決めて実際に生活してゆくのは患者さん自身の能動的な意志や能力だということを忘れずにいるべきです。

患者さんの様子を観察させて頂くと勝手に我々だけの力だと過信するように思い上がってはいけないと私は強く感じています。 それほど患者さんの自立的な生活が生まれ変わります。

  ここで以前,ブログ記事を書いたこの患者NF(仮名)さんの例を紹介します。  
   たぶん、今までに多くの患者さんを担当しましたが、最も印象的な幾人かの患者さんの1人と言えます。
とにかく戦前の生まれの方ですが,未だに競技ダンスをでされている活発な患者さんです。そして以前装着されていた継続歯ばかりの補綴物を最も安全で長持ちするように、かつ趣味の競技ダンスに支障が出ないようにより良いカタチで治療し直しできた素晴らしい症例と言えます。

上顎を従来型の義歯にしてしまう一般的方法論で治療すれば、趣味の競技ダンスに支障が出るのでフルブリッジで対応しました(  最初からインプラントを希望しない方でした )。
   継続歯のコア部は除去・交換出来ない状態であった故にそれを支台として利用する事になりましたが,支台が小さく各々の予後が不安故にフルブリッジで支台各々の負担を軽減してフルブリッジ全体で咬合圧の負担を分担させたわけです。
フルブリッジの途中のいずれかの歯に問題が起きてもフルブリッジ自体は一生保たれることを期待できる治療法です。


NF初診五枚法2.jpg

   上顎前歯5本は,この画像のように暫間的に(初診時に緊急対応しています)仮の暫間補綴物を装着した状態です。

物事の考え方や男勝りの合理的な決断力に魅せられていまう様なとても垢抜けた魅力的で聡明な方です。

NF・final.jpg


NFsmile2.JPG
初診時には前歯の5本(連結の継続歯)が脱落して、やつれたような表情で来院されたNFさんも今では毎日ダンスの練習と供に活発に生活を楽しんでいるそうです。

NFさんの性格や人柄に合うように、上顎の歯を綺麗にお歳よりも少し白い(VITA ・A3)という色調で作製しました。

NFさんの日本人離れした風貌や姿にはむしろこのくらいの方がよく調和すると思います(顔貌が公開できないのが残念です)。


そして、最近,ブログ記事に書いた咬合挙上と矯正をして補綴治療し直した男性の症例もご覧頂きます。

EY正面観.jpg


EY smile.jpg

本当にしっかり噛めて笑顔も美しく、驚くほど若返っています。70台男性としては驚くほど若々しく活き活きしています。食事は何でもよく食べられて肌つやも良くなりました。
このように患者さんの多くの歯科的希望が叶っています。

治療し直し症例でも咬合が崩壊されたものの治療し直しではこれは典型例と言えます。極めて良い咬合状態へと咬合機能の再構築が出来上がった素晴らしい症例だと思っています。



我々が行う歯科治療は、全て患者さんの幸せのためであって、単に虫歯を詰める・歯周病を治す等々といった事では無く、その先にある事こそ我々の目標とするところです。
そしてそういった目的を達成できるのは、若々しい生きる気力がみなぎった患者さんだからこそ可能になります。たぶん多くの方が自信を持って活き活きと活動できる様になるから、患者さんが皆自発的に積極的な生活を始めるようになるからでしょう  我々がそういった事を可能にするためのお手伝いを出来ることはむしろ光栄なことです。1人でも多くの方に能動的に生活を楽しんだり活動できるようになって貰いたいと切に私はそう希望しています。


治療へお越し下さい:


    私のオフィスでは、このような治療し直しをお受けしています。虫歯一本から治療し直しを誤ったら時間と治療費も無駄にしてしまいます。
  治療の概念を理解してご協力頂けるようになれば、必ず良い結果が得られます。治療の相談など予約で時間を割いてカウンセリングを行います。治療を行う前の診査や治療概念の説明を受けてレベルの高い認識を持って治療し直しをお受け下さい。
カウンセリングは自費(1万円)で行っています、電話予約制です。










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麹町アベニューデンタルオフィス 麹町アベニューデンタルオフィス 院長 戸村真一

麹町アベニューデンタルオフィス
院長 戸村真一

こんにちは、麹町アベニューデンタルオフィス院長 戸村 真一です。

街の歯科医院へ行くと感じる嫌な感覚を皆様が受けないような雰囲気にしました。 スカンジナビアン調に私自らがエントランスから室内の隅々に至るまでデザインし、 患者さんがリラックスできる清潔で清々しいセンス溢れる空間をご用意しました。

 巷の歯科治療の嫌な記憶を思い出すことのない快適な環境でお持ちしております。気持ちよく治療をお受け下さい。

日本の医療機関のホスピタリティーは低くセンスが感じられないのが現状です。 当院の室内環境は、私の診療哲学の現れです。 また、私のオフィスでは正しく丁寧に本当の歯科治療を致します。 正に、日本の酷い歯科医療のアンチテーゼを具現したのが私のオフィスです。