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2018年7月31日

 
 
この患者さんは前歯部の審美障害、清掃困難による補綴治療し直しと義歯を装着していなかったので義歯作製も併せて希望し来院された。

IS 術前5枚.jpg

下顎大臼歯部・頬側面歯頸部には大きなう蝕があります(アマルガム等で修復しています:完成時画像参照のこと)。
また上顎前歯部に限らず、この数年内に作られたにもかかわらず既に削れている不良補綴物(下顎右側)もあり、これら過去の補綴物は全て治療し直しました。
また、上顎の両側大臼歯は重度歯周病(P4)で保存不可能であったために抜歯しています。(この部分に義歯が必要となりました)

TEK.jpg

患者さんはまず上顎前歯の補綴物の審美障害が気になっていたようです。補綴物に通常の前歯の幅径を割り当てられない場合には、このように少し歯がオーバーラップしたように見せて、すなわち側切歯の幅径を細く見せる方法で繕うことが有ります。方法論としては有り得ますが、今回は画像の仮歯が示すように特にこのような方法を使わないで素直に幅径を割り当てることで見かけ上問題のないブリッジになりました(完成した最終補綴物参照のこと、画像の仮歯は補綴物除去直後のものです)。

○最終補綴物:


技工作業模型.jpg
ブリッジやクラウンをセラモメタル(セラミック)製で作製しました。

IS義歯.jpg

そして、上顎臼歯部の欠損部を中心に機能的円滑な咀嚼活動を得る為に義歯は犬歯にIバー(RPI)を設置した維持装置(第二小臼歯には敢えて維持装置を付けないことにした)にし口蓋部を一部覆う金属床を備えた局部床義歯を作製して左右バランスよく高い咀嚼能率を得られるような安全な可撤式義歯を作製しました。

完成5枚.jpg

   *完成時の上顎咬合面観には敢えて義歯は装着しない状態で撮影しました。

完成正面観jpg.jpg
前歯部の審美的でない形態は修整されて、セラミック製歯冠補綴で若々しい印象になりました。60代でも現役で店では綺麗な口元で接客していらっしゃるのでしょう。これこそ歯科治療の効用です。

また、術前の前歯部のカタチでは歯間部に入り込んだ食物残渣や歯垢が清掃困難であったものが歯間ブラシで清掃し易くなりました。今後,口腔ケアが治療の予後を左右します。

SMILEjpg.jpg

この患者さんは、術前には装着してなかった義歯を使用できるようになったことで食事では不自由なく何でもよく食べられるようになったそうで、我々としても大変喜ばしいことです。
また,上顎前歯部他のセラミック冠による綺麗な補綴も、会社で多くの接客をされる患者さんにとっては好ましい印象を与えられるようになった事を大変に喜ばれていました。
このように、患者さんの生活の質を向上させる(QOL)ことを我々が手助けする事が21世紀の歯科医師に課せられた使命でも有ると私は思っています。

今回の治療では、従来まで世界的に歯科界で長く行われてきた局部床義歯による欠損部補綴を作製しました。もっと若い先生方に正しいカタチでこのような補綴方法で治療してもらいたいと思います。
とかく、欠損部をインプラントで治療することを第一選択にする方針を採る歯科医師が増えているようですが、 今回のような方法では歯周病が発症しても義歯を維持する残存歯や鉤歯は治療出来るし、一方義歯が壊れても比較的簡単に修理出来ます,高齢化社会では最も汎用性のある補綴治療方法だと言えます。

目先の治療費獲得を優先し過ぎて、患者本位の治療方針を採れない同業者には大変残念な思いを抱いています。
今後歯科界がこういった観点から診療姿勢を反省できれば患者さんから信頼される業界として復活できるだろうと思います。歯科医師への反省をこのように促したいと同業者の1人として私は強く思います。


○ご予約下さい:

麴町アベニューデンタルオフィスでは、従来型の安全で長持ちする保守的な治療方法や補綴方法で安心してお使い頂けるこのような安全な義歯を日常的に作製しています。

最新の治療を強調して、長い期間の安全な使用を保証できない治療方法は高齢化時代には誠に不親切で患者本位とかけ離れたものだと思います。
我々の上の世代から行われ続けて良い評価を既に得ている治療方法や補綴方法を第一選択として患者さんにはオススメして,長期の使用に耐える良い補綴方法や治療を行います。
電話予約して下さい。



































2018年7月29日

   

日本人は民族的に上顎前突の方が多いと思います。このケースも上顎の前歯が前突で適正な咬合もなく、下顎臼歯も欠損していて咀嚼機能が著しく低下していた症例です。
全顎的に補綴物を中心位で噛めるように適切に作り替える計画を立てました。


術前5枚-3.jpg

○仮歯の作製と矯正治療:


  今回は早期に全顎的に既存の補綴物を全て除去し下顎局部床義歯を含む全てをプロビジョナルレストレーション(仮歯)に置き換えました。(下の画像を参照のこと)
下顎左側第二小臼歯は残根状態で歯冠部補綴を失ったままでした. 全体的に古い補綴物は劣化していました。
レジン前装冠は前装部がすり減り殆ど崩壊していました.また全顎的に中等度歯周炎で、全顎をスケーリング・ルートプレーニングの機械的清掃(SRP)で歯周病を治療しました。

咬合器へのマウントは中心位で行ったので、特殊な咬合採得を行いました。もちろんフェースボウ・トランスファーを行い上顎は咬合器にマウントしています。

このように仮歯の作製時も最終的な補綴物作製時と同様に中心位で作製しました。
仮歯でも最終補綴物と同じ顎位で、材質が異なるだけです。仮歯で最終補綴装着時のシュミュレーションをしておき、最終補綴物へ、その咬合状態等の機能的な状況の評価や改善点が良いカタチで反映されるようにしています(*)。
 
*プロビジョナル・レストレーション とは、そういった臨床的フィードバックにより最終補綴物をより良いモノにするための役割があります

DTテック.jpg
上顎前歯部を矯正学的に移動させるので、移動後を予想して仮歯をラボで作製しました。

Doi Teruko008.jpg

上の画像の通り,かなり上顎前歯が前突しています。
前歯部では矯正治療前は噛み合っていません
今回は仮歯を装着後、矯正学的に上顎前歯前突を移動させて改善しました。

DT矯正.jpg

主に前突した上顎前歯を舌側に傾斜させ戻すことで、通常の正常な咬合関係に回復しました。

○支台築造など:

支台築造2.jpg


全顎的に装着されていた歯冠部補綴を全て除去すると、主に金属築造が現れますが、除去した時点では、不良築造の状態、すなわち軟化象牙質が残り歯質と金属築造体の間に隙間がある状態でした。これをアマルガムやスーパーボンドと言われる金属接着性セメント(白い部分)でパテのように埋めて支台築造部の形態を補正しました。
この症例で幸いだったことは根尖病巣など歯内療法学的問題が無かったために、既存の支台築造を上のような方法で修整する事で、全顎補綴治療が問題なく一様に可能になりました。


臼歯コア.jpg
補綴治療し直しでは歯周病や歯内療法の処置と同様に、外面からは見えないこのような支台築造をシッカリ丁寧に作り上げる事が長持ちする安全な補綴治療には不可欠です。
軟化象牙質など感染歯質の有る箇所は充分にそれを除去して抗菌性がある(アマルガム*などの)材料で綺麗に築造し直す事は必須です。

治療し直しで目に付くのが、築造の雑な部分です。⇒支台築造の仕方でその臨床家のレベルがハッキリと解ります。

*アマルガムは、適材適所に利用すると金属同様に扱え、細菌にも銀イオンによる抗菌性が非常に強いので、良い効果が得られます。昨今,毒性云々だけが異様に強調されますが、築造材や金属修復物の咬合圧がかかる部分へ充填するなど、欧米では保存や補綴の専門医が適切に使用しています。

アルタードキャスト.jpg
下顎の金属床局部床義歯の印象は、アルタードキャスト印象法を行いました。
これは機能印象法の一種で義歯床内面と粘膜を高い精度で適合させ、床内面を適切な圧で常に軟組織に接触させるための方法論です。この症例のような金属床パーシャルデンチャー遊離端の場合には、金属フレームを利用してこの印象法を行う事があります。

挺出2.jpg
下顎左側第二小臼歯がほぼ残根状態だったのでゴムで上方へ挺出させて、挺出後は綺麗に金属で築造して歯冠を補綴しようと考え、上の画像のような治療を行いました。
提出後は周囲歯周組織、特に骨の生理学的状態(生物学的幅径の獲得)を修整するために小範囲の手術を併せて行いました。

○最終補綴物作製:

技工.jpg

画像の赤いモノはワックスで作った歯冠(これが金属補綴物に、鋳造によって入れ替わります)
セラモメタルクラウンでは、金属の上にセラミックを盛り上げて、七宝細工のように焼き上げます。

DT.前歯cm.jpgこのようにリアルで綺麗なクラウンが出来ていますが、この段階では連結されていない1歯ずつ個別に作製されて下記のようにロウ着されます。このケースでは連結されたように見えない自然観が表現されるので自然な修復には後ロウ着(下記記述参照のこと)を使用します。

ロウ着コア.jpg
前歯部は矯正したので、矯正が完了した時点の状態(仮歯が互いに接して並んだ状態)で前歯部は連結固定しました。これは矯正の後戻りを半永久に回避させる補綴学的な治療方法です。

ロウ着後前歯.jpg

連結はロウ着する方法を採り、口腔内の状態を石膏で固めて口腔外に取り出して、その3次元的位置関係を高精度にロウ着で再現し固定しました(この方法を後ロウ着と呼びます)。

セラモメタルクラウンはロウ着面を金属部分隣接面に設定できるので、キャスタブルセラミッククラウンなどとは異なり、こういったロウ着による連結冠には、大変都合が良い丈夫で綺麗な審美的なクラウンと言えます。

技工全般は顕微鏡下で行われ、ワックスアップなどは石膏模型と数十ミクロンレベルの精度で形成されたマージン部にジャストフィットする様に行われているのは、当院のデフォルト=お約束です。


○最終補綴の設計など:

術後2.jpg

この症例では、金属で出来た機能咬頭が 下顎の金属咬合面部に噛み合う様に、咬合圧が集中する部分にはセラミックではなく金属同士が噛み合うようにしています。

金属同士で咬合する最も安全性が高い方法は臼歯部に咬合圧が掛かりやすいタイプの方にはオススメしています。

この患者さんは趣味で行っているマスターズ陸上の現役選手であるため、強く臼歯を噛み合わせても心配しなくて済むように、金属同士の咬合形式を採ることにしました。


スマイル&横顔.jpg

矯正治療の効果で上顎前歯部の前突状態は完全に改善されました。

そして、綺麗な笑顔が術後獲得出来ました。患者さんにも喜んで頂けました。


治療へおいで下さい:

我々麴町アベニューデンタルオフィスは、今まで多くの症例で治療し直しを行ってきました。
治療の規模や範囲に限らず、我々は治療が出来るケースと判断出来れば、原則的に
お引き受けしています(症例を検討して判断します)。

治療し直しをお考えの方は カウンセリングを受け、どうか治療をご検討下さい。

最近、従来では起こらなかったような簡単な虫歯の再発が目立ってきました。今後更に再発が安易に生じる傾向が出てくると想像しています。早い治療し直しが将来の悲惨な歯科疾患の再発を防いでくれる唯一の方法です。気になる歯の治療し直しはお早めに!

当オフィスは電話予約制です。

また、過去に全顎的治療し直しを受けた方々は、一様にその後健康で若々しく生活が送れるようになっている様です。

私の全顎的治療し直しは、中心位で機能的な噛み合わせを綺麗に設定することにより、治療をお受けになった方は咀嚼機能の向上と食べる楽しみを得て、より健康的な生活を手に入れているようです。   



















2018年4月 5日

  

今回の症例は、我々の口腔内でチョットした噛み合わせや咬合の要素が大切だということを理解してもらうために書きました。たぶん、素人の患者さんには解りずらいと思いますが、機能的な咬合や咀嚼運動には色々な細かい要素が関連している事を概ね理解して頂ければそれで充分です。

ここでは、余り難しい事を言及する事は控えますが、犬歯一本による下顎の誘導で、顎の運動が規制されている事を知って頂ければ都考えます。

ある患者さんが前歯部4本の歯に虫歯があり、これ等4本の歯をセラミックの歯にしてもらいたいとの主訴で来院されました。

EK.jpg

見逃し易いことですが,補綴する予定の上顎前歯部切端に下顎の切端が強く当たるために、たぶんこのまま前歯を補綴したらセラミックの切端が破折する可能性が高いと懸念しました。

ここで、前歯部のこういった咬合状態を是正するために最も重要で出来るだけ少ない修整で前歯部の機能的な咬合を安全で適切な咬合状態に修整できて切端が破折するリスクを軽減できる咬合要素は何かと考えた末,犬歯の誘導要素=犬歯誘導(犬歯ガイド)を修整することで、可能だと解りました。実際に臨床では犬歯のみならず隣の第一小臼歯も同様に犬歯の補助としてこの誘導に参加しているケースもあります。

すなわち、上顎犬歯舌側面の形態を修整することで可能だと咬合分析の結果判明しました。

上顎左右犬歯の舌側面斜面に金属で厚みを付与する方法(下の画像:赤いワックス部)で解決出来ます。

EK(犬歯メタルワックス想定).jpg


下の画像は下顎の左側方運動時の咬合関係です。上顎犬歯と下顎犬歯が擦れ合って、前歯部の前歯切端も当たる事が解ります。犬歯が更に摩耗すれば、前歯部が側方運動の場合に更に強く接触するようになる事が予想されます。  *


すなわち、こういった咬合関係を修整しなければセラミック冠を前歯に補綴した際はセラミックの破折などトラブル発生が予想されます。

EK(左側方運動).jpg

EK.(右側方運動)jpg

左側方運動時と同様に右側方運動時の咬合緩解は、前歯部セラミッククラウン切端の破折リスクがある点で同様です。

よって上顎犬歯の修整は左右両方とも行うべき事が解ります。

EK(INCISAL).jpg

咬合器に付着した顎模型で犬歯舌面の形態付与(前述)を行った時に咬合器の前方部での機能的咬合記録要素のインサイザルテーブル(上の画像参照)をレジンで記録しました。
インサイザルテーブルの形態に応じた咬合器での運動(犬歯の舌側に厚みを与えた状態)を基に、ワックスアップしてラボで犬歯の舌面板を作製してもらいました。


犬歯に装着する舌面板ための形成を口腔内で行いました(下画↓像参照)。
舌面板には3本のピンを形成したので、これによって舌面板は充分な維持力が担保されました。

EK(形成).jpg

下の画像は、上顎左右犬歯に金属板をセットするための形態を形成した後の精密印象(シリコン印象)の内面です。金属板を維持出来るように犬歯にピン3本で止めるように形成されています。

EK(印象内面).jpg


下の画像は上のシリコン印象に超硬石膏を注入して作った作業模型です(ラボ テクニシャンに渡し技工物作製を依頼しました)。切歯4本は、この時点ではまだ暫間被覆冠(仮歯)です。

EK模型.jpg

EK (メタル模型上).jpg

上の画像は作業模型でのラボで出来上がった犬歯舌面板の画像です。

EK(補綴物MB).jpg
上顎切歯4本のセラモメタルクラウン(セラミック冠)が出来上がったモノ


EK(MBセット後).jpg
競れもメタルクラウンを口腔内にセットした状態(もちろん犬歯舌面板も既に装着されています)

EK(セット後左側方).jpg 舌面板とメタルクラウン装着後の側方運動の状態

Ebihara Kouji014.jpg


正常な咬合状態では、このように犬歯に誘導されて、前歯、及び臼歯部は離開する様に機能的に下顎が運動します。
今回,画像が無いのでご覧頂けませんが、下顎の左右側方運動と同様に前方運動のチェックも舌面板作製前に充分行っています。
下顎歯部が上顎前歯の舌側面を一部滑走して切端同士が一致した後、その後下顎が離れ開口する正常な咬合をシュミレートして犬歯舌面形態を決定しています。

我々は時に多くの歯を補綴する事がありますが,こういった生理的な咬合状態に反するような補綴治療を行ってしまえば,補綴物のみならず顎関節の故障や頭頸部の失調や体調まで障害を被る可能性があります。我々歯科医師とラボで補綴物作製を担当するテクニシャンは、補綴学的な常識に則り科学的根拠により治療に参加していかなければならない。

今回のような基本的咬合論を無視して単に技工物の印象を技工所に送るだけの歯科医師が現状では多いものと想像しますが、どのような臨床的要素から正常な口腔機能が破綻するか解りません。 

  益々用心して臨床に取り組まなければならないとの戒めを私は感じています。












2018年2月 3日

    

  初診で来院される患者さんは以前治療したモノが再発したり壊れたりして治療し直し(再治療)を希望されて来院されることが殆どです。

その多くが何処の歯科医院で治療し直しが出来るのか探し続けて、当院HPやブログをネットでご覧になり来院されます。

治療範囲は1本の場合も複数歯の場合も様々で全顎に及ぶ20本以上が対象になるケースも希ではありません。

治療し直しというのは以前の治療に何らかの不良な部分があって起きるのが通常ですから、そういった前医が行った不十分な治療を適正なカタチで治療し直す事は技量と手間がかかります。

全く初めて手を付ける場合に比べれば遙かに手間がかかり技術的にも難しい治療になります。よって  治療し直し(再治療)は最も経験と技量が要求される最も難しい治療分野です。

当オフィスでは千葉県で開業している時代から25年ほど全顎的治療し直しを多数手がけた実績があるので他院に比べ治療し直しのスキルには自信を持っています。

巷に溢れる上部(うわべ)だけの審美性を追求した安易な歯科治療ではない見えない部分である歯内療法や歯周病治療など歯のインフラの治療を徹底する事をモットーに治療しています。

安心出来る歯科治療とはステップワイズで徹底して基本的治療を積み上げることです。

さらに良い治療とは科学的根拠に基づく治療を割愛しないで積み上げて行うことで、そういった治療を行う歯科医こそ良医と呼ぶべきだと換言できます. 

このような当たり前の治療を行ってこそ健康的な歯茎で綺麗に補綴物も映えます。
真の審美性ある補綴治療とはそういった正しい治療が成されて獲得される総括的適切な臨床の結晶です。



過去に行った臨床例から:

不良な歯内療法と不良な歯周病治療のやり直しは必須です。
補綴治療し直しに際しての歯内療法と歯周病治療のやり直しなどはこのブログ記事をご参照ください.

術前術後症例4.jpg


前歯部の審美的でない状況(自然観のない硬質レジン前装冠)も精度が高い補綴再治療でスッキリと口元の印象がアップします。

以前レジン前装冠で治療した歯の摩耗や変色による審美障害は治療し直しに最も多い理由の一つです。  


下の写真の症例の詳細はこのブログ記事をご覧下さい。セラモメタルクラウンの技工過程も見られます
OY術前術後白バック.jpg


OYスマイル1.jpg

上の画像のように術前術後でバランスが良い適切な治療によって口元の印象が大きく変わりました。


上顎4前歯のみセラモメタルクラウンで補綴して下顎の黒く見えるう蝕は全てコンポジットレジンで最小限の切削で綺麗に修復完了しました。→敢えてここは上顎前歯のように歯を形成して補綴物を装着しないで治療でき、お望みの審美性も充分に得られました(コストパフォーマンス良く出来ました)。

このケースでは最小限の侵襲的治療で過剰に多くの歯を侵襲する事も無く妥当な方針で審美性を獲得することができました。当オフィスでは,この症例のように過剰診療にならないように合理的で妥当な治療をすることもポリシーの一つにしています、こういった側面も大切日常的に診療しています.

これは正に歯科医の治療費獲得の思惑による過剰な治療方針に対するアンチテーゼで、患者本位の姿勢だと我々は信じています。  





SH完成スライド-3.jpg

上の画像のように上下顎の全顎規模で徹底的な補綴再治療を行った典型的な治療例のような全顎的な咬合の再構成も当オフィスは精度高いマイクロスコープテクニックによる補綴物の作製で精度高く行っています。 
正に一生モノの安心出来る補綴治療を極めて慎重な配慮と補綴設計で行っています。

前医の不良な治療でも妥当な方法論で患者さんのライフスタイルに即して再治療し終えた全顎再治療の症例のように治療目標を見事に達成できた例は臨床医に多くの示唆を与えるものと思います。

このブログは歯科大学や歯学部など多くの研究機関からのアクセスがあるので是非、歯科医師にこそ参考にして頂きたいと思います。歯科界に何らかの臨床的示唆を与える事がもし出来れば幸いだと思います。  





/////////////////  まとめ  ///////////////////


そもそも適切で質の高い歯科治療を受けられずに被った一種の医原性疾患やかかりつけ歯科医を持たずに転院を繰り返して無計画な治療を受け続けてバランスに欠ける補綴治療を受けてしまったことを悩まれた末にようやく決断されご来院頂いた方々が多いと思います。

そういった方には今までの轍を踏まないように、最後まで通院して頂く事を条件に治療をお受けしています。 

すなわち,真っ当に歯科治療を受けられるように,まずは歯科治療をお受けになる際には今までの受診姿勢を省みていただきたいと思います。

我々は治療に関する概念や根拠を一通り平易に説明し充分にご理解いただいた上で了解を得て治療を開始致します(カウンセリングで行います)。

患者さんの気まぐれから途中で通院を止めるようなことがないようにある程度の努力が治療には必要です。
予約などのご相談にも可能な範囲で応じますので、お互いにがんばって治療を完結しましょう。

安易に見かけだけの治療を受けては再度再発や色々な歯科的問題が発生するでしょう。
治療に関する心配の悪循環を我々の治療で断ち切って健康的で美しく歯の健康を担保して下さい。 


昨今,真摯な歯科医の心を感じられない信用に値しない営利主義のブログ記事やwebサイトが多いのが現状です。
患者さんが認識不足で、そのような情報に混乱しないよう患者さん本位の視点で正しい歯科知識の啓蒙のためにこのブログを私は作成しています。

私がオフィスで実際に行った臨床例を解説するカタチのブログ記事を作成しています。
これらコンテンツ全ては私が作成した私自身の臨床姿勢を明確に反映したものです。

最近,セカンドオピニオン*や治療に関する説明を聞くためにカウンセリング*へおいでになる方々が増えています。充分時間を割いて予約で行っているため1時間自費1万円(税抜き)で行っていますのでご了承下さい。 

    *元々,セカンドオピニオンや歯科的な相談等(カウンセリング)は全て保険給付外の自費です。


  私の診療姿勢に共鳴され,ご来院希望の方は是非電話でご予約下さい。
虫歯1本から全顎治療まで内容を問わずお問い合わせ下さい。実際に診察した上でないと個別の治療方法や治療方針に関してはお答え出来ません。とにかくまずはご来院下さい。
大切な時間ですから話途中で帰るような事をしないで済むように充分に余裕を持ってお越し下さい。
治療に関する説明とご相談は自費カウンセリングとしてお受けしています。

その他診療に関しては麴町アベニューデンタルオフィスに電話でお問い合わせ下さい.



        



        



        



        



        



        



        



        


2017年11月 1日


イントロダクション:


ある日、前歯部の継続歯(5歯連結.側切歯1歯欠損のブリッジ)が脱落した患者さんが来院されました。


元々,お嬢さんが私のオフィスに治療にお見えになったことが切っ掛けでお嬢さんからのご紹介で来院された方です。

初診当日には応急措置のため脱落部に即時重合レジン製の仮歯を作製してこれをセットしてお帰り頂きました。
初診日と次の来院から約2回程充分な時間を掛けてご本人と世間話から始まり生活全般の話をしました。それが済んだら三回目から私が計画した全顎的な治療し直しに関する説明と相談を開始しました。


NF前歯部3.JPG
*前歯部が無くなった状態で来院されましたが、その画像は記録にありません。



上の画像の通り上顎前歯部にはレジン製の側切歯1歯欠損のブリッジを暫間装着しています。各々の破折残根周囲組織は炎症による腫脹と発赤や出血を認めました。

NF初診五枚法2.jpg


この患者さん=藤川直美(仮名)さんは70歳代のご婦人です。
お嬢さんご夫婦と二世帯住宅の上下で暮らされているとのことです。
藤川さんは大変論理的な思考をされる一種日本人離れしたセンスをお持ちの知的な女性で、我々にとっては最も治療しやすいタイプの歯科治療を高いレベルでご理解いただける患者さんです。

趣味で競技ダンスをされているそうです。
お話からすると週数回練習する趣味の競技ダンスを中心に生活されているようなライフスタイルだと理解出来ます。そのように楽しい日々を謳歌されていることが解りました。
何よりもお歳からは想像できない程活動的かつ若々しい魅力的で聡明な女性です。



高齢化社会に突入した現代、藤川さんの様な活動的で若々しいシニア層が益々増える事が予想されます。生活の質(QOL)を担保できるライフスタイルに即した歯科診療上の配慮が歯科医師サイドにも要求される時代が到来しつつあると感じます。

正に、これからは現代の歯科医療は患者本位であるべきと換言できます。



NFパノラマ2.jpg
全顎のパノラマレントゲン画像:上顎前歯部は脱落し歯冠が無く残根が残っているだけです。左側臼歯部ブリッジは支台歯歯根が破折して咬合する度に痛むような状態です。小臼歯部も継続歯です。(その他詳細を後述)



継続歯:歯科医師法に抵触する不良治療

継続歯で歯根破折2.jpg


俗にいう"差し歯"の語源はこの継続歯に由来しています。
文字通り形成した根管へ継続歯のコア部を差し込むからです。

現在、大学の歯科教育では歯冠部とコア部が一体化したこの継続歯は一切教えていません。
これは継続歯が歯根を破折させ易い危険な前時代的補綴治療方法だからです。

上の模式図のように継続歯は歯根へクサビを打ち込む様な危険で過剰な力を与えます。
更に継続歯にジグリングフォースなどの傷害的力が掛かる事によって今回のように歯根破折し継続歯自体も脱離します。


我々の親世代が現役時代は継続歯で治療することが日常的にありました。
昭和30〜40年代なら、それは歯科常識として充分通用していました。
しかし現在臨床でこれを行うことは,現代歯科水準に即さないために不良歯科治療と見なされます。
歯科医師法に則れば「歯科医師はその時点での学問水準に準ずる臨床を行うよう規定されています」よって現在は継続歯を臨床で行うことは歯科医師法に抵触します。

藤川さんの言によれば、前医は余り年配の先生ではなく比較的若い先生だったそうです。
治療過程を割愛できるので、このような危険な治療方法を比較的若い先生でも時間短縮や経費節減のために採るのでしょう。このような継続歯は未だに患者さんの口腔内によく見かける事があります。



一方、比較のため現代の前歯部支台築造(コア)を下の模式図を参照してご理解下さい。


適正な支台築造2'.jpg

上の図のように、コアを根管へ装着してから支台歯形成して印象採得しその支台に精度良くジャストフィットする歯冠補綴物を装着します。

これは現代の常識的歯冠補綴の方法です。このようにコアと歯冠補綴物は別個に作製されコアがまず根管へ合着された後、支台歯形成後印象採得されて、ラボで歯質にジャストフィットするような精度の高い歯冠補綴物を作製して口腔内に装着します。

図のような方法なら歯冠部の圧力がクサビ状に歯根を破壊する暴力的ストレスを発生させないで破折のリスクは軽減されます。コアの適切な直径やマージン部に残す歯質の歯冠軸方向の高さを充分にとれば歯質にクサビ状の過負担を掛けないコアと歯冠補綴物によって安全な歯冠補綴になります。



フジワラ前歯継続歯2.JPG
上の継続歯が脱落して藤川さんが来院されました。
上の5前歯(1本欠損ブリッジ)の4本の根管が偶然並行だったために前医はこれを継続歯として治療できたのでしょう。

NF前歯破折2.jpg
継続歯のコア部を挿入する歯根が全てヒビが入っていました。すなわち歯根破折によって継続歯が脱落しました。継続歯はこのように歯根を破折させ易いので危険です。


暫間的に即時重合レジンでチェアーサイドで仮歯を作製し元の位置に装着しました。

*歯根が破折しているので継続歯の形態のまま仮歯を残根根管へ装着するのは不安がありますが、その方法以外にこの時点では仮歯を装着する方法が無いため、ある期間限定で藤川さんには前歯部にはこの仮歯で我慢して頂きました。

前歯部の破折した残根は第2弾のプロビジョナル/レストレーション装着時に抜歯しました。




歯科治療は患者さんの生活を考慮すること:


特にこのケースのような全顎的治療し直しでは患者さんのプロフィールや生活全般、すなわち患者さん自身を深く理解することが必須です。

どんな場合でも同じですが、まずは患者さんと充分にお話をする事から始めます。
今まで歯科治療で嫌な思いをされてきた方ですから、我々のポリシーをご理解いただき信用して頂けるに足るだけの説明や意思の疎通を先に確立すべきです。
歯科界では現在、高価なインプラントなど自費歯科治療を行う先生でもこういった常識的なステップを経ないで話しさえ充分にしないで治療を始める傾向が強く歯科界の信用が得られないのはそのような心のない点も大きな原因だと私は考えています。

患者さんの生活の背景を理解出来たら治療計画を立てて治療概念を丁寧に説明してゆきます。
藤川さんの場合には、好奇心が旺盛な方だったので毎回治療と歯科界の話などを時間を掛けてお話してから治療を開始するのがおきまりのスタイルでした。

藤川さんは競技ダンスを趣味として生活を楽しまれている方です。
そんな藤川さんの生活の質を落とさずに大いに趣味を楽しんで頂けるように歯科医としてサポートすることも大きな私の使命です。少なくともダンスの障害になるような補綴治療は禁忌となります。

また、藤川さんも歯科情報をよくご存じで昨今頻繁に行われているインプラント(人工歯根)はお嫌とのことで、無理のない安全で予知性の高い治療方法を受け入れてくれ私の治療案を採る事が出来ました。



補綴設計:とにかく安全で妥当な方法論


この症例の難点は継続歯は全てそのままの状態で支台として使用しなければいけない点です。
歯質も弱く支台のやり替えは不可能です。これ等の継続歯の歯冠を形成して支台として使用するための工夫も必要です。
このように補綴の治療し直しは現状で可能な方法論の中で最も安全で妥当なモノを採用する事です。これが経験則を必要とする治療し直しの難しい点です。

私はこの20年以上、他院で行われた全顎的治療のし直し(再治療)を手がけています。


単に歯科疾患を治療するといった狭い範疇で歯科医療を捉えてはいけません。
私はまず藤川さんの競技ダンスの障害にならないような補綴物を設計すべきと考えました。

例えば,ラテンダンスのような激しいダンスでも障害にならないように上顎欠損部には可撤式義歯ではなく固定性のブリッジを設計すべくフルブリッジが可能か否かの判定を石膏模型上で診断しました。診断の結果、上顎残存歯はフルブリッジとしての平行性が保てる事が解ったので上顎をフルブリッジで補綴する事にしました。

NF作業模型&プロビジョナル2.jpg


ラボで技工操作に使った作業模型(左)をご覧下さい。支台となる歯が8本と少なく維持力も弱そうな貧弱な支台が多い事が解ります。また前歯部には4本欠損部があります。
この症例のように個々の支台歯が不完全なケースで有利な固定性補綴物がフルブリッジと言えます。一種の相互補完的役割で、いずれかの歯に問題が生じてダメ(抜歯やカット)になっても上部構造のブリッジは長期間維持出来るというコンセプトです。


一方,下顎は左側臼歯部の破折したブリッジ支台歯とブリッジ本体を除去した後、局部床義歯で補綴すれば激しい競技ダンスでも躍り上がらない安定性が高い可徹性義歯が作製可能と診断されたので従来型の金属床フレーム(ヴァイタリウム合金)による局部床義歯の作製を計画しました。

脱落した上顎5前歯の継続歯部は初診日に応急処置として作製したモノをしばらく使いその他の歯冠補綴物は全て歯間部を形成(小臼歯部は装着されている継続歯の陶材部分を削合しその中心部に存在する金属コアを支台歯とした),即時重合レジンでプロビジョナル・レストレーション(仮歯)をチェアサイドで作製し装着しました。またこれを(第1弾のプロビジョナル・レストレーション)として暫間的にしばらく使用して頂きました。

そしてスケーリング&ルートプレーニングなどの基本的歯周病治療を行いました。歯周組織の治癒を確認して支台を形成し直し、印象採得して技工ラボで第2弾のプロビジョナル・レストレーションを作製しこれを装着しました(以下写真参照)。


NFTEK(5枚法)jpg.jpg
第2弾のプロビジョナル・レストレーションを装着時に前歯部の破折した残根を抜歯しました。そして顎堤が安定した形状に治癒した後に欠損部のポンティックにレジンを足して顎堤にタッチするように修整しました。画像は修正後の状態です。また,下顎左側臼歯欠損部は局部床義歯が装着されました。

プロビジョナル・レストレーションという言葉は最終補綴物に準ずる形態で最終的な補綴物の機能的なシュミレーションをするための暫間補綴物といった概念を強調した専門用語です。

もちろん私も第2弾のプロビジョナル・レストレーションで機能的な状態を確認しました。必要な箇所は形態修整し良い機能的形態の情報を得る事が出来ました。
プロビジョナル・レストレーションで完全に快適な咀嚼運動が出来るようになってから、この情報を参考にして最終補綴物を作製しました。

こういった機能的な最終補綴物のシュミレーションチェックが補綴治療の世界標準の専門医レベルのスタンダード・メソッドです。
私は原則的にこういった学問的常識に則り全顎補綴を行っています。どうしても長期間の治療になりがちですがプロビジョナル・レストレーションで快適に咀嚼できれば患者さんにも専門的な治療意図が体感的にもご理解頂けます。長い期間、快適な咀嚼も十分出来ない状態で放置しては患者さんの理解も得られないはずです。
プロビジョナル・レストレーションで満足して頂ける咀嚼機能の回復が出来て初めて上質なテーラー・メイドの補綴治療が可能になります。





NF臼歯破折2.jpg
左側下顎の臼歯部に装着されていたブリッジのレントゲン像です。
大臼歯のブリッジ支台歯が割れています。これを担当した前医は太い金属コアを根管内へ過分な圧力で装着しているのでしょう。ルートセパレーション(歯根分割)をしていた形跡がありますが歯根破折しています。


実は私のオフィスに歯に問題を生じて来院された患者さんの補綴物の特徴には不適切な支台築造(コア)を認める点が挙げられます。
根管治療された歯髄神経が無い失活歯ですからデリケートな配慮がなければ破折するのは当然です。
コアは根管の直径・残存歯質の厚み・コアの材質・接着方法など予後を左右する要因が沢山ある治療です。

極言ではコアの扱い方を観れば歯科医のレベルがわかります。
不見識な歯科医ほど支台築造を雑で不適切に行う傾向があります。





1年以上かかって最終補綴物が出来上がりました。


NF最終3.JPG


藤川さんもこの補綴治療には喜んで頂けました。
若々しく、綺麗な笑顔が素敵です。


NFsmile2.JPG




NF最終補綴(5枚法)2.jpg



最終補綴物の簡単な追加解説:


上顎は支台歯の維持力に不安があるため、それでも維持出来るようにフルブリッジを採用。軽量化するためにセラモメタルクラウンは重量の問題で止めて,今回はハイブリッドセラミックスにより軽量化したフルブリッジとしました。これで審美性を保ったまま軽量化できて患者さんの審美的要求性にもお答えできました。

また下顎は,画像のような金属床局部床義歯(パーシャル・デンチャー)を装着しました。
維持力が良好でシンプルで壊れない軽量の義歯はまさに患者さんの機能的要求にも答えるものとなりました。
昨今,このような義歯を作らないでファーストチョイスに人工歯根を選択する歯科医が多いので、敢えてアンチテーゼとして・このような補綴方法を多くの臨床家に観て頂きたいと思います。 

partial denture02.JPG

クラスプが掛かる右側大臼歯には全部鋳造冠(FCK)を、右側ブリッジにはハイブリッドセラミックス、左側のクラスプが掛かる犬歯には耐摩耗性を考慮してセラモメタルクラウンを装着しました。

また、上下顎咬合面はハイブリッドセラミックス築盛ではなくメタルの咬合面とし破折や耐久性を考慮しました。藤川さんは通常の会話や笑顔では殆ど下顎の歯が見えないタイプの口元をされた方なので、ほぼ上顎のフルブリッジの綺麗な審美的印象が強く表情に反映され咬合面のメタルによる審美障害は全く気にならないので躊躇無くメタル同士が咬合する最も安全でリジッドな咬合関係を達成できる補綴治療が可能になりました。




○治療をご希望の患者さんへ:

このブログは私自身が実際に行った臨床例を紹介したものです。治療概念や治療根拠を細かく解説する活きたブログ記事です。
オフィスHPと同様に院長の私自らがコンテンツ一切を作成しています。
よって私の歯科医師としての姿勢を厳密に反映しています。
当オフィスの治療をご希望の方,う蝕治療1本から丁寧な我々の治療をお受け下さい。
カウンセリングやセカンドオピニオンも自費(1万円)で承っています。

お問い合わせや予約はメールではなく電話でお受けしています。

最近、 歯科医院ブログを業者が作成しているケース も存在しています。こういった業者ゴーストライターが作成したブログも存在しますから、そういったモノを掲載する不誠実な歯科医院に騙されないようにご注意下さい。






2015年6月10日

箕輪はるかさんも笑顔がキレイになりました

はるか術後1.jpg


以前、箕輪はるかさんの歯の話をブログに書きましたが、箕輪はるかさんの上顎前歯の失活歯(神経が死んだ歯)を含む3本が補綴されました。

○箕輪はるかさんの場合は失活歯を抜歯してブリッジに


歯を抜いたはるか1.jpg

(左)は治療する前の神経が死んだ状態の変色した歯の状態(,右)はブリッジで治療する前の歯を抜いたままの状態。  それにしても抜歯したまま放置したのでしょうか?

どうやら箕輪はるかさんは失活歯を抜いてブリッジで補綴したようです

私のオフィスでも前歯が破折して保存出来なかったために抜歯してブリッジにする予定の患者さんが一昨日抜歯後の経過観察に来院されました。

箕輪はるかさんの場合は前歯部にもかかわらず抜きっぱなしで放置していたようですが、芸人ならばシャレで笑いを取れるかも知れませんが、一般人では見かけ上も問題になりますから必ず抜歯前に仮歯(プロビジョナルクラウン)のブリッジを作製しておいて、お帰りになる時にはキレイに仕上がった時と同様白いキレイなプロビジョナルクラウンを装着してお帰り頂けます。

このように↑ 当院では抜歯した日に見かけ上の問題は全く起きないように配慮してお帰り頂いています。 

そして抜歯後、抜歯した部位が治癒する期間をある程度待つ必要があります。
抜歯部位は抜歯窩は治癒と供に閉鎖して同時に根尖方向へ下がってゆきます。
抜歯部が良い状態になるまで数回ご来院頂き治癒過程観察と周辺のクリーニングにご来院頂くのが私のオフィスの定石です。

余り急いで印象すると補綴物を装着した後にポンティック(抜歯相当部の歯)下に大きく空間が空くことがあります。

こうした非審美的な隙間が空くと見かけ上の問題のみならず、発音障害を同時に起こします。
よって、余り急ぎすぎないで前歯を抜歯して行うブリッジの場合には十分な抜歯部の治癒期間を考慮して行う必要があります。

◎こういったブリッジなど補綴治療をご希望の方は麴町アベニューデンタルオフィスまでお問い合わせ下さい。  


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麹町アベニューデンタルオフィス 麹町アベニューデンタルオフィス 院長 戸村真一

麹町アベニューデンタルオフィス
院長 戸村真一

こんにちは、麹町アベニューデンタルオフィス院長 戸村 真一です。

街の歯科医院へ行くと感じる嫌な感覚を皆様が受けないような雰囲気にしました。 スカンジナビアン調に私自らがエントランスから室内の隅々に至るまでデザインし、 患者さんがリラックスできる清潔で清々しいセンス溢れる空間をご用意しました。

 巷の歯科治療の嫌な記憶を思い出すことのない快適な環境でお持ちしております。気持ちよく治療をお受け下さい。

日本の医療機関のホスピタリティーは低くセンスが感じられないのが現状です。 当院の室内環境は、私の診療哲学の現れです。 また、私のオフィスでは正しく丁寧に本当の歯科治療を致します。 正に、日本の酷い歯科医療のアンチテーゼを具現したのが私のオフィスです。