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2017年11月 1日


イントロダクション:


ある日、前歯部の継続歯(5歯連結.側切歯1歯欠損のブリッジ)が脱落した患者さんが来院されました。


元々,お嬢さんが私のオフィスに治療にお見えになったことが切っ掛けでお嬢さんからのご紹介で来院された方です。

初診当日には応急措置のため脱落部に即時重合レジン製の仮歯を作製してこれをセットしてお帰り頂きました。
初診日と次の来院から約2回程充分な時間を掛けてご本人と世間話から始まり生活全般の話をしました。それが済んだら三回目から私が計画した全顎的な治療し直しに関する説明と相談を開始しました。


NF前歯部3.JPG
*前歯部が無くなった状態で来院されましたが、その画像は記録にありません。



上の画像の通り上顎前歯部にはレジン製の側切歯1歯欠損のブリッジを暫間装着しています。各々の破折残根周囲組織は炎症による腫脹と発赤や出血を認めました。

NF初診五枚法2.jpg


この患者さん=藤川直美(仮名)さんは70歳代のご婦人です。
お嬢さんご夫婦と二世帯住宅の上下で暮らされているとのことです。
藤川さんは大変論理的な思考をされる一種日本人離れしたセンスをお持ちの知的な女性で、我々にとっては最も治療しやすいタイプの歯科治療を高いレベルでご理解いただける患者さんです。

趣味で競技ダンスをされているそうです。
お話からすると週数回練習する趣味の競技ダンスを中心に生活されているようなライフスタイルだと理解出来ます。そのように楽しい日々を謳歌されていることが解りました。
何よりもお歳からは想像できない程活動的かつ若々しい魅力的で聡明な女性です。



高齢化社会に突入した現代、藤川さんの様な活動的で若々しいシニア層が益々増える事が予想されます。生活の質(QOL)を担保できるライフスタイルに即した歯科診療上の配慮が歯科医師サイドにも要求される時代が到来しつつあると感じます。

正に、これからは現代の歯科医療は患者本位であるべきと換言できます。



NFパノラマ2.jpg
全顎のパノラマレントゲン画像:上顎前歯部は脱落し歯冠が無く残根が残っているだけです。左側臼歯部ブリッジは支台歯歯根が破折して咬合する度に痛むような状態です。小臼歯部も継続歯です。(その他詳細を後述)



継続歯:歯科医師法に抵触する不良治療

継続歯で歯根破折2.jpg


俗にいう"差し歯"の語源はこの継続歯に由来しています。
文字通り形成した根管へ継続歯のコア部を差し込むからです。

現在、大学の歯科教育では歯冠部とコア部が一体化したこの継続歯は一切教えていません。
これは継続歯が歯根を破折させ易い危険な前時代的補綴治療方法だからです。

上の模式図のように継続歯は歯根へクサビを打ち込む様な危険で過剰な力を与えます。
更に継続歯にジグリングフォースなどの傷害的力が掛かる事によって今回のように歯根破折し継続歯自体も脱離します。


我々の親世代が現役時代は継続歯で治療することが日常的にありました。
昭和30〜40年代なら、それは歯科常識として充分通用していました。
しかし現在臨床でこれを行うことは,現代歯科水準に即さないために不良歯科治療と見なされます。
歯科医師法に則れば「歯科医師はその時点での学問水準に準ずる臨床を行うよう規定されています」よって現在は継続歯を臨床で行うことは歯科医師法に抵触します。

藤川さんの言によれば、前医は余り年配の先生ではなく比較的若い先生だったそうです。
治療過程を割愛できるので、このような危険な治療方法を比較的若い先生でも時間短縮や経費節減のために採るのでしょう。このような継続歯は未だに患者さんの口腔内によく見かける事があります。



一方、比較のため現代の前歯部支台築造(コア)を下の模式図を参照してご理解下さい。


適正な支台築造2'.jpg

上の図のように、コアを根管へ装着してから支台歯形成して印象採得しその支台に精度良くジャストフィットする歯冠補綴物を装着します。

これは現代の常識的歯冠補綴の方法です。このようにコアと歯冠補綴物は別個に作製されコアがまず根管へ合着された後、支台歯形成後印象採得されて、ラボで歯質にジャストフィットするような精度の高い歯冠補綴物を作製して口腔内に装着します。

図のような方法なら歯冠部の圧力がクサビ状に歯根を破壊する暴力的ストレスを発生させないで破折のリスクは軽減されます。コアの適切な直径やマージン部に残す歯質の歯冠軸方向の高さを充分にとれば歯質にクサビ状の過負担を掛けないコアと歯冠補綴物によって安全な歯冠補綴になります。



フジワラ前歯継続歯2.JPG
上の継続歯が脱落して藤川さんが来院されました。
上の5前歯(1本欠損ブリッジ)の4本の根管が偶然並行だったために前医はこれを継続歯として治療できたのでしょう。

NF前歯破折2.jpg
継続歯のコア部を挿入する歯根が全てヒビが入っていました。すなわち歯根破折によって継続歯が脱落しました。継続歯はこのように歯根を破折させ易いので危険です。


暫間的に即時重合レジンでチェアーサイドで仮歯を作製し元の位置に装着しました。

*歯根が破折しているので継続歯の形態のまま仮歯を残根根管へ装着するのは不安がありますが、その方法以外にこの時点では仮歯を装着する方法が無いため、ある期間限定で藤川さんには前歯部にはこの仮歯で我慢して頂きました。

前歯部の破折した残根は第2弾のプロビジョナル/レストレーション装着時に抜歯しました。




歯科治療は患者さんの生活を考慮すること:


特にこのケースのような全顎的治療し直しでは患者さんのプロフィールや生活全般、すなわち患者さん自身を深く理解することが必須です。

どんな場合でも同じですが、まずは患者さんと充分にお話をする事から始めます。
今まで歯科治療で嫌な思いをされてきた方ですから、我々のポリシーをご理解いただき信用して頂けるに足るだけの説明や意思の疎通を先に確立すべきです。
歯科界では現在、高価なインプラントなど自費歯科治療を行う先生でもこういった常識的なステップを経ないで話しさえ充分にしないで治療を始める傾向が強く歯科界の信用が得られないのはそのような心のない点も大きな原因だと私は考えています。

患者さんの生活の背景を理解出来たら治療計画を立てて治療概念を丁寧に説明してゆきます。
藤川さんの場合には、好奇心が旺盛な方だったので毎回治療と歯科界の話などを時間を掛けてお話してから治療を開始するのがおきまりのスタイルでした。

藤川さんは競技ダンスを趣味として生活を楽しまれている方です。
そんな藤川さんの生活の質を落とさずに大いに趣味を楽しんで頂けるように歯科医としてサポートすることも大きな私の使命です。少なくともダンスの障害になるような補綴治療は禁忌となります。

また、藤川さんも歯科情報をよくご存じで昨今頻繁に行われているインプラント(人工歯根)はお嫌とのことで、無理のない安全で予知性の高い治療方法を受け入れてくれ私の治療案を採る事が出来ました。



補綴設計:とにかく安全で妥当な方法論


この症例の難点は継続歯は全てそのままの状態で支台として使用しなければいけない点です。
歯質も弱く支台のやり替えは不可能です。これ等の継続歯の歯冠を形成して支台として使用するための工夫も必要です。
このように補綴の治療し直しは現状で可能な方法論の中で最も安全で妥当なモノを採用する事です。これが経験則を必要とする治療し直しの難しい点です。

私はこの20年以上、他院で行われた全顎的治療のし直し(再治療)を手がけています。


単に歯科疾患を治療するといった狭い範疇で歯科医療を捉えてはいけません。
私はまず藤川さんの競技ダンスの障害にならないような補綴物を設計すべきと考えました。

例えば,ラテンダンスのような激しいダンスでも障害にならないように上顎欠損部には可撤式義歯ではなく固定性のブリッジを設計すべくフルブリッジが可能か否かの判定を石膏模型上で診断しました。診断の結果、上顎残存歯はフルブリッジとしての平行性が保てる事が解ったので上顎をフルブリッジで補綴する事にしました。

NF作業模型&プロビジョナル2.jpg


ラボで技工操作に使った作業模型(左)をご覧下さい。支台となる歯が8本と少なく維持力も弱そうな貧弱な支台が多い事が解ります。また前歯部には4本欠損部があります。
この症例のように個々の支台歯が不完全なケースで有利な固定性補綴物がフルブリッジと言えます。一種の相互補完的役割で、いずれかの歯に問題が生じてダメ(抜歯やカット)になっても上部構造のブリッジは長期間維持出来るというコンセプトです。


一方,下顎は左側臼歯部の破折したブリッジ支台歯とブリッジ本体を除去した後、局部床義歯で補綴すれば激しい競技ダンスでも躍り上がらない安定性が高い可徹性義歯が作製可能と診断されたので従来型の金属床フレーム(ヴァイタリウム合金)による局部床義歯の作製を計画しました。

脱落した上顎5前歯の継続歯部は初診日に応急処置として作製したモノをしばらく使いその他の歯冠補綴物は全て歯間部を形成(小臼歯部は装着されている継続歯の陶材部分を削合しその中心部に存在する金属コアを支台歯とした),即時重合レジンでプロビジョナル・レストレーション(仮歯)をチェアサイドで作製し装着しました。またこれを(第1弾のプロビジョナル・レストレーション)として暫間的にしばらく使用して頂きました。

そしてスケーリング&ルートプレーニングなどの基本的歯周病治療を行いました。歯周組織の治癒を確認して支台を形成し直し、印象採得して技工ラボで第2弾のプロビジョナル・レストレーションを作製しこれを装着しました(以下写真参照)。


NFTEK(5枚法)jpg.jpg
第2弾のプロビジョナル・レストレーションを装着時に前歯部の破折した残根を抜歯しました。そして顎堤が安定した形状に治癒した後に欠損部のポンティックにレジンを足して顎堤にタッチするように修整しました。画像は修正後の状態です。また,下顎左側臼歯欠損部は局部床義歯が装着されました。

プロビジョナル・レストレーションという言葉は最終補綴物に準ずる形態で最終的な補綴物の機能的なシュミレーションをするための暫間補綴物といった概念を強調した専門用語です。

もちろん私も第2弾のプロビジョナル・レストレーションで機能的な状態を確認しました。必要な箇所は形態修整し良い機能的形態の情報を得る事が出来ました。
プロビジョナル・レストレーションで完全に快適な咀嚼運動が出来るようになってから、この情報を参考にして最終補綴物を作製しました。

こういった機能的な最終補綴物のシュミレーションチェックが補綴治療の世界標準の専門医レベルのスタンダード・メソッドです。
私は原則的にこういった学問的常識に則り全顎補綴を行っています。どうしても長期間の治療になりがちですがプロビジョナル・レストレーションで快適に咀嚼できれば患者さんにも専門的な治療意図が体感的にもご理解頂けます。長い期間、快適な咀嚼も十分出来ない状態で放置しては患者さんの理解も得られないはずです。
プロビジョナル・レストレーションで満足して頂ける咀嚼機能の回復が出来て初めて上質なテーラー・メイドの補綴治療が可能になります。





NF臼歯破折2.jpg
左側下顎の臼歯部に装着されていたブリッジのレントゲン像です。
大臼歯のブリッジ支台歯が割れています。これを担当した前医は太い金属コアを根管内へ過分な圧力で装着しているのでしょう。ルートセパレーション(歯根分割)をしていた形跡がありますが歯根破折しています。


実は私のオフィスに歯に問題を生じて来院された患者さんの補綴物の特徴には不適切な支台築造(コア)を認める点が挙げられます。
根管治療された歯髄神経が無い失活歯ですからデリケートな配慮がなければ破折するのは当然です。
コアは根管の直径・残存歯質の厚み・コアの材質・接着方法など予後を左右する要因が沢山ある治療です。

極言ではコアの扱い方を観れば歯科医のレベルがわかります。
不見識な歯科医ほど支台築造を雑で不適切に行う傾向があります。





1年以上かかって最終補綴物が出来上がりました。


NF最終3.JPG


藤川さんもこの補綴治療には喜んで頂けました。
若々しく、綺麗な笑顔が素敵です。


NFsmile2.JPG




NF最終補綴(5枚法)2.jpg



最終補綴物の簡単な追加解説:


上顎は支台歯の維持力に不安があるため、それでも維持出来るようにフルブリッジを採用。軽量化するためにセラモメタルクラウンは重量の問題で止めて,今回はハイブリッドセラミックスにより軽量化したフルブリッジとしました。これで審美性を保ったまま軽量化できて患者さんの審美的要求性にもお答えできました。

また下顎は,画像のような金属床局部床義歯(パーシャル・デンチャー)を装着しました。
維持力が良好でシンプルで壊れない軽量の義歯はまさに患者さんの機能的要求にも答えるものとなりました。
昨今,このような義歯を作らないでファーストチョイスに人工歯根を選択する歯科医が多いので、敢えてアンチテーゼとして・このような補綴方法を多くの臨床家に観て頂きたいと思います。 

partial denture02.JPG

クラスプが掛かる右側大臼歯には全部鋳造冠(FCK)を、右側ブリッジにはハイブリッドセラミックス、左側のクラスプが掛かる犬歯には耐摩耗性を考慮してセラモメタルクラウンを装着しました。

また、上下顎咬合面はハイブリッドセラミックス築盛ではなくメタルの咬合面とし破折や耐久性を考慮しました。藤川さんは通常の会話や笑顔では殆ど下顎の歯が見えないタイプの口元をされた方なので、ほぼ上顎のフルブリッジの綺麗な審美的印象が強く表情に反映され咬合面のメタルによる審美障害は全く気にならないので躊躇無くメタル同士が咬合する最も安全でリジッドな咬合関係を達成できる補綴治療が可能になりました。




○治療をご希望の患者さんへ:

このブログは私自身が実際に行った臨床例を紹介したものです。治療概念や治療根拠を細かく解説する活きたブログ記事です。
オフィスHPと同様に院長の私自らがコンテンツ一切を作成しています。
よって私の歯科医師としての姿勢を厳密に反映しています。
当オフィスの治療をご希望の方,う蝕治療1本から丁寧な我々の治療をお受け下さい。
カウンセリングやセカンドオピニオンも自費(1万円)で承っています。

お問い合わせや予約はメールではなく電話でお受けしています。

最近、 歯科医院ブログを業者が作成しているケース も存在しています。こういった業者ゴーストライターが作成したブログも存在しますから、そういったモノを掲載する不誠実な歯科医院に騙されないようにご注意下さい。






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麹町アベニューデンタルオフィス 麹町アベニューデンタルオフィス 院長 戸村真一

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こんにちは、麹町アベニューデンタルオフィス院長 戸村 真一です。

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日本の医療機関のホスピタリティーは低くセンスが感じられないのが現状です。 当院の室内環境は、私の診療哲学の現れです。 また、私のオフィスでは正しく丁寧に本当の歯科治療を致します。 正に、日本の酷い歯科医療のアンチテーゼを具現したのが私のオフィスです。