歯周病の治療を受けたことがありますか？：歯周病治療の基本その１
皆さんは、歯周病の治療を受けたことがありますか？
歯周病の発症は口腔内に常在する細菌によって起こされます。
ですから これら細菌を歯周病に罹患している歯周組織から除去することで治癒を促す。
すなわち、原因除去療法 を行い治療します。
診査を行った後、具体的にはまずスケーリングやルート・プレーニングという除石（歯石を除去すること）を行います。
また、細菌の住み家になり得る環境を修整したり（＊）,歯内療法（歯の神経などの治療）やう蝕治療を行い口腔内感染巣から細菌感染を除去します。
こういった一連の処置が歯周病治療における"初期治療"です。
＊歯と辺縁が適合っていない不適合冠の除去・修整など。冠を除去した歯には暫間的にレジン（一種のプラスチック）性の仮の冠（テンポラリー・クラウン：TEK）を被せます。こういった補綴物の除去や修整は必要に応じて可能な範囲で行います。
では歯周病治療における基本である"初期治療"の内容を簡単にご覧頂きます。
/////////////初期治療 /////////////
「 診査・診断 」
問診を行った後、初診時の口腔内の状態を、写真撮影します。当院では、基本的には口腔内を5枚法で撮影しています。
写真撮影の詳細は以前のBlogを参照してください。
通常は口腔内撮影とレントゲン撮影を初診来院時に行います。
＊上の14枚法の画像は一例としてアナログの従来型のX線フィルムを示します。
口腔内を全顎的にレントゲン撮影し
ます。
現在、我々のオフィスではデジタルＸ線撮影を行っております。
現像を必要としないため撮影後すぐにディスプレーで確認できます。またデジタル装置による撮影での放射線線量は従来型の1/8～1/16程で安全性もより高い方法です。
得られた緻密なレントゲン像から歯槽骨の破壊状態などが明解に確認できます。
この後、患者さんの歯周組織をプローブという器具で診査します。
これがプローブ（probe）と呼ばれる診査器具です
プローブ先端には写真のように目盛りが付いています。
＊直径は0.5mmが世界標準です.
いくつかのタイプのプローブが存在していますが世界中の専門医や教育機関で推奨されている直径0.5mmの目盛り付きプローブのPCP-11を主に使用しています（写真上のプローブ）。
＊残念ながら日本の歯科医院にはこのようなプローブがない医院もあります。
またあっても、ルーティンで使用していない医院も多いようです。適切な歯周病治療はそういった医院ではできません。まともな医院へ受診しましょう！
上顎中切歯遠心をプロ-ビングしているところ
歯の周りには溝が存在しています。解剖学的には健康で正常な場合は歯肉溝（gingival sulcus）と呼びますが、歯周病など病的状態の場合にはこれを歯周ポケット（periodontal pocket)もしくは単に"ポケット（pocket）"（以後こう呼ぶ）と呼びます。
プローブでポケットを測定することをプロービング（probing）と呼びます。プロービングによってポケットの深さや出血の有無を測定・確認します。
概ねポケットが深いほど歯周病の侵襲が進んでいると思われより重度と診断されます。
中切歯遠心部のポケットを測定した後、同部に出血が認められました。
プロービング時に出血が認められることをBleeding on probing（BOP(＋)）と記します。この部位には炎症が存在していると考えます。
特に初期治療終了時などの再評価時にはBOP(+)部を記録します。BOP(+)部は炎症が残存するため更に何らかの治療が必要であることが示唆されます。
概して、再評価でBOP(+)の割合が高くなるほど、歯周治療の効果が無かった（＝更に治療が必要である）、患者さんの清掃が不良（の可能性が大）もしくはその両方だと疑われます。
プロービングで得た測定値を記録しているところです。
この記録用紙をペリオチャート（periodontal chart）と呼びます。
世界中には沢山の形式のペリオチャートが存在します。
各々には特徴がありますが、当オフィスのチャートはスウェーデン・イエテボリ大学・歯周病科で使用しているモノを採用しています。（積極的な歯周病治療の対象になる４mm以上の箇所だけ記録されます。）
１本の歯をその四隅で近心・頬側・遠心・舌側の四面に分け、各々の最深値を記録します。ポケット底の最深部を探し記録することが必要です。
任意の何点かを測定して記録している術者が多いので、そういった場合は深いポケットを見逃してしまう可能性があります。
プロービングはトレーニングが出来ていないと適切な測定は難しいものです。
正確に測定できないと正しい治療は不可能です。かなり進んでいる歯周病でも進行度を過小評価してしまいます。
私は講習会で歯科医師を指導した経験から臨床医の多くが正確なプロービングさえできない現状を見てきました。これは一度も正確な臨床トレーニングを受けていないからです。こういったことは臨床全般に関して言えます。
その背景に大学教育で正しい臨床実地が殆どの歯科大学で行われていない実情を反映するものと考えています。
このように歯周組織を診査をした結果、歯周病の診断がつき治療計画が立案されます。
＊患者さんには最初に歯ブラシの仕方など口腔清掃法に関してご指導しますが、ここでは割愛しまた別のブログで解説します。
「 スケーリング＆ルート・プレーニングなど 」
我々のオフィスで用いるグレーシータイプのキュレット（GRACEY11-12、GRACEY13-14）
チャート記録が完了したら、その結果を参照しながら歯周組織の治療を行います。
写真のようなキュレットと呼ばれる手用器具を使用し根面に付着した歯石を術者が直接手で丁寧に除去します。
刃部の小さいminiタイプ（写真上2本）とregularタイプ（写真下2本）
キュレットの先端はこのようにスケーリング部位に合わせて適切な角度設定がなされ、先端部の刃部も軸に対してオフセット（offset：ある角度を付与）が付いています（図参照）。
実際に器具をご覧頂けば解りますが、刃の先端部は３ミリ弱～５ミリほどの小さなモノです。これを正確にシャープニングして、目に見えないポケット内を十分にスケーリングなどするのは、かなり繊細な技量が必要になります。
グレーシー型手用キュレットでスケーリングしているところ
ポケットの中にある歯石は歯根表面に付着しています。歯肉縁下では直接根表面が見えないためこれは難しい除去作業です。
また、歯石を取り残さないようにポケットの最深部（＝底）までキュレットの先端を到達させ、そこに付着する歯石を除去することが必要です。
ポケットが深くなるに従いスケーリングやルート・プレーニングは難しくなります。
特に深いポケットがある進行した歯周病の場合は初期治療後の再評価（再診査など）で治りきってい
ない部位が明らかになります。こういった部位にはもう一度スケーリングをし直すことや明視下でスケーリングするために歯肉を剥離する"歯周外科手術"を行う必要性が出てきます。
＊一般に前歯より臼歯に向かうほどスケーリングは難しい作業になります。
前歯の切歯・側切歯・犬歯は単根で根の断面も比較的楕円形に近くスケーリングも比較的し易い傾向です。
一方、臼歯の一つである小臼歯は主に単根、一部複根（２根）で単根でも断面が前歯より陥没した形態がありスケーリングはやや難しくなります。
また、大臼歯は複根（２根や３根が多い）でより根の断面のカタチもバリエーションがあります。根の間には分岐部と呼ばれる又のような部分が存在します。分岐部を清掃することは非常に難しく、分岐部に細菌が侵入すると分岐部病変を生じることで治療が更に難しくなります。
♣ 歯石とは：
もともと細菌の塊であるプラーク（dental plaque）が唾液やポケット内の浸出液由来のカルシウムを取り込んで石灰化したモノです。歯石自体は細菌の死骸の固まりで病原性は無いと言えますが、歯石表面が粗造であり、ここに新たな細菌達が付着して生育し始めてプラークを形成するので問題になります。
歯石表面に生きた細菌の塊であるプラークが付いていると考えて間違えありません。
よって,ポケット内から"歯石を除去すること＝細菌を除去すること"と考えます。 すなわち歯石を除去することが歯周病の治療の最も重要な概念と考えます。
♣ ルート・プレーニングとは：
スケーリングで歯石を除去するのみならず更に除去した後の根面から治癒を阻害する壊死物を除去しプラークの再付着を防ぎ治癒を促す滑沢な根面にする徹底的な根面の機械的清掃操作をルート・プレーニング（root planing）と呼んでいます。
臨床的に厳密にはスケーリングと区別していませんが、概念的にはスケーリングの延長上にルート・プレーニングが規定できます。我々臨床家は単に歯石を除去することから根面を滑沢に仕上げることまでを含んでこの操作をスケーリング＆ルート・プレーニング（ＳＲＰと略す）と呼んでいます。換言すると、 ＳＲＰを丁寧に全顎に行うことが歯周治療の基本といえます。
キュレットのエッジ（刃）がシャープなモノと鈍くなったモノ
＊鈍い場合はエッジが光って見える（右のエッジが鈍い場合＝光っている）
ある程度スケーリングやルート・プレーニングを行うと、先端の刃部（エッジ）が鈍くなり、除去効率が下がります。術中何度もエッジをシャープニング（研ぐこと）する必要があります。
（こういった基本を教えない大学もあるので、ここでは歯科医へ啓蒙の意味合いも含めて紹介しています）
シャープニング方法は、主に上の２種類の方法があります。
左：砥石をテーブルに置きシャープニングする方法
右：砥石を手で持ってシャープニングする方法
＊手ではなく機械を使用してシャープニングする方法もあります。
キュレット先端部の名称など参照
キュレットのfaceと呼ばれる面と砥石との角度は、110度でこの位置づけを一定にしてシャープニングする必要があります。刃の幅は１ミリ強です。小さいキュレット先端をシャープニングするのは難しく、トレーニングが必要なことがご理解いただけると思います。
ＳＲＰではシャープニングを正確に行うことが必要です。
術中１回もシャープニングをしない衛生士や先生がいますが、こういった場合には鈍い刃先により歯石の取り残しを生じますし歯石の表面を擦った（varnish）だけで済ませてしまうことになります。
つまり、これでは治療したことになりません。
シャープニング一つとっても、適切にできない術者が多いのが現状です。これは徹底した基本的臨床教育を指導できる水準の高い機関が少ないことも大きな原因です。
残念ながら、日本の大学がその充分な機能を果たしていません。
エアースケーラーでスケーリングしているところ
手用キュレットに替わりこのようにスケーラーという機械でスケーリングする場合があります。
スケーラーという機械は先端の金属製チップが振動することでスケーリング効果を得るモノです。種類としては写真のようなエアースケーラーや超音波スケーラーがあります。
一般に、スケーラーを使うとスキルに関係なくあるレベルのスケーリングが可能なものと考えられています。多くのリサーチで手用キュレットと同等な効果が得られるとの結果がでています。
しかし、リサーチのデータや実験条件を参考にすると、１本当たりの操作時間５～８分・術者の解剖学的な知識による違いなどにより効果が異なることが解ります。
理屈から考えれば、ポケット底までチップ先端が至っている必要があり根面にチップが良い状態で当たっている必要もあるので、これらは手用キュレットと同じです。
一般臨床の状況を考えると、時間だけでも（数秒から数十秒程度）この条件（５～８分）に至っていない場合が多いし、経験の浅い術者の場合も取り残しが多くなることが考えられます。
換言すると十分に時間をかけて、知識のある術者が超音波スケーラーやエアースケーラーを使ってスケーリングするときにより良好な治療効果が得られるといえます。
＊一般の歯科医院で行われている超音波スケーラーを主体にした短時間のスケーリングやSRPでは中等度以上の歯周病の場合には歯石のポケット内での取り残しを生じ十分な治癒は難しいと思います。
ですから、もし進行した患者さんが完全な治療を望む場合には歯周治療の本質を理解して実践している医院に受診する必要があります。
当院で使用している超音波スケーラーのスプラソンP-MAXとオドントソン
我々のオフィスではエアースケーラー＆超音波スケーラーと手用キュレットを共に使用しています。非外科的処置では手用キュレットによる根面の性状を関知しながらＳＲＰをする事が完全な根面清掃には必須と考えています。また外科手術の際の根面清掃の仕上げには、超音波スケーラーを使用しております。いずれも、上に述べた特性や基礎的コンセプトを理解して行っています。
スケーリングやルート・プレーニングを行った後は、ポケットの入り口や縁上周辺を研磨ペーストを付けたゴム製のチップやブラシでポリッシング（研磨）します。
ポリッシングは表面に存在するプラークの沈着を助長する付着物や微細な歯石の粒を除去し滑沢に仕上げるため行われます。
また、メインテナンス時などでも縁下のプラークの除去と共に、ポリッシングします。専門的にはプロフェッショナル・トゥース・クリーニング＝"ＰＴＣ"や、"ＰＭＴＣ"（←商業的用語）などと呼んでいます。これは、質の高いメインテナンスにも必須です。
