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2016年12月 6日

今朝モーニングショーを観ていたらDeNAが運営するWELQといういわゆる「まとめサイト」(=キュレーションサイト)が閉鎖されたというニュースが話題に挙がっていた。

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DeNA代表取締役社長兼CEOの守安功氏

健康、医学系のネット上のキュレーションサイト(多くの記事から総論的に良い記事を選択する様なサイトの総称:まとめサイトとほぼ同義)だったそうですが、医学的根拠のない記事が羅列されていたそうで、そのいくつかの例に私は非科学的で根拠がない記事だったので驚嘆しました。

内情はサイトの閲覧数を稼ぐことのみが目的だったようです。
記事自体が他のサイトのコピー&ペーストによりつぎはぎされたモノばかりだったようで主婦やフリーターがバイトで記事を作成していたそうです。
ですから当然医学的知識によって責任ある記事が書かれているわけでは全くなかったといえます。

 記事を書くバイトライターはとにかく検索で上位に位置するような記事を作成するように会社から指示されていたそうです。

私もブログやHPに歯科に関する臨床的記事を書いていますが、臨床家という職業人として歯周病学の研究者として責任を持って臨床例を挙げて責任をもって記事を書いています。しかしWELQのバイトライター達は、ネット上の記事を盗用してコピーしたイイ加減なモノばかりだったようです。
もちろん専門家の責任有る学問的検証も成されないで、記事の信憑性など保証できない状態のままネットユーザーを騙していたようです。

ここで気になることは、そういった根拠がイイ加減で誤りやウソを含む記事を鵜呑みにしていたネットユーザーが存在していた事も想像出来ることです。
私はブログやHPを通じてネットリテラシーを持って、ネット記事や不良歯科医師に騙されないように前々から注意を促していましたが、これで、 ようやくネットリテラシーが足りないと身の危険さえ有る実態を反省する良い機会にもなったように思います。

コピペと言えば,私のHPやブログ記事の写真や文章は幾つもの歯科医師のサイトで盗用されている実態もあります。オリジナルに敬意を示さないような馬鹿が多いところが現在の歯科界の実態とも換言できます。良く知った先生達にもそういった常識が無い馬鹿が幾人かいます。危なっかしいインプラントは埋入していても,科学的根拠を臨床に反映させるような真っ当な臨床もできない不誠実な人間です。

ネットのみならず、TV業界でも局には医学や科学の知識がある専門的で常識レベルのトピックのセレクトが出来る人間が皆無で、視聴率が稼げる事が唯一の目標です。だから医学や健康バラエティーの内容に首をひねるような内容が多いのも当然です。最近では誤ったダイエット情報を科学的コンセンサスがあるかのように報道していました。また,歯科関連では驚くようなウソを○○歯科医院院長というヒトが語っていて驚きました。それはモーニングショーでした。流石に歯科医からのクレームが入ったとみえて、次からは歯学部の某有名なブラックな教授が出演していました。たぶん大学の教授ならばクレームが来ないだろうと思ったのでしょう。

さらに、三流週刊誌では、元々三流で内容がない読者が余りいそうにもない「週刊ポスト」のような雑誌はただ部数を伸ばせば良いという至上命令にライターはただただセンセーショナルな見出しを書けるような意図でインタビューした相手の意図に反するような勝手な記事を創作して書きます。あたかもそれはUFO番組の矢追純一氏のようですが、矢追さんはエンターテイメントだから良いのですが、私も迷惑をかけられたライターの岩澤倫彦氏はそういった魂を三流媒体に売り渡した情けないライターです。彼のようなライターは医療記事を三文記事のレベルで創作して書くので信じないようにしましょう!

我々の業界でもゴーストライターが院長に代わってブログ記事を書いて、医院webの閲覧数を稼ぐ事実も一部では有名です。私の文章や臨床写真、作図を他のサイトで見かけたらご一報下さい。そしてその医院はろくな臨床も出来ないでしょうから信用しないように御願いします。














2016年11月29日

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先日,ある病院へ寄ったらこのようなポスターが廊下に貼ってありました。


 「患者さんの立場になって考えます」  挨拶・声かけプロジェクト と書かれていますが、これは社会人として医療従事者としての当たり前のコミュニケーションに関する事が敢えて標語として書かれています。

とかく医療機関の病院は医師,看護師や関係スタッフは惰性で延々と日々を送っているような傾向が強いと思います。よって、自分達の与えられた本当の使命など忘れてしまう事も多いと思います。
医療機関として、来院された患者さんへの必要な"ホスピタリティー"を疎かにしている事が往々にして多いとも思います。

大学病院のような大きな所帯では患者からのクレームが山ほどあるはずです。日々病院長他幹部職員が、苦情対策している現実は想像に難くありません。


入院経験がある方なら特にブラック企業と同じような過酷な労働環境下にある看護師のフラストレーションを感じて、そこに起因する彼等の苛立ちや無愛想な態度を経験されたと思います。特に左翼系医療機関では顕著なそういった患者を馬鹿にしたような雰囲気も,私立大学病院などでは経営に直結する重大な問題として危機感が内部で議論されているはずです。このキャンペーンもその結果産まれたモノだろうと思います。

どんな大病院も臨床心理を心得て、患者に本当の意味の人間的な心遣いが出来る医師や看護師が本当に少ないだろう。偉そうに私は○応大卒の医師だといった雰囲気があからさまに出ている医師さえいるかもしれない。恐ろしいのは患者に愛想さえない三流病院では、にこやかに笑顔で丁寧に患者に対応する看護師が同僚から浮いてしまって、そのような心遣いさえ内部では行わなくなってしまうような悪循環がある。そのような病院だって存在するとの噂です。アナタの通う病院は大丈夫でしょうか?


敢えてここに書かれているプロジェクトの標語は人間として社会人として常識レベルの行為さえ殆ど忘れられている病院での実態の裏返しです。この日笑える程,その病院の受付職員が「こんにちは!」とハッキリと私にも挨拶してくれました。
小学校の"あいさつ週間"と同レベルの雰囲気で少し違和感がありましたが、実際はこの程度の常識が通用していない病院の実態に職員総出で、それを改善しようとし始めている点は現状では評価して良いと思います。

病院の実態が酷いので、このようなプロジェクト(?)が作られるわけです。すなわち、情けない現状のアンチテーゼです。 

私のオフィスのHPに「患者本位のホスピタリティある歯科診療」を表明しているのは、ホスピタリティーが良いのは私の個人的レベルでは当然の事ですが、巷の歯科界が常識が通用しないほど酷いのでその反省から派生した自然な姿勢を語っています。いわばこの病院とはその点では同じような事です。

いずれにしても患者本位の良いコミュニケーションが医療従事者の内側から自然に出てこないのならこのようなキャンペーンさえ、アリバイ作りの偽善でしかありえません。 


私のオフィスでは、まずはお話することから始めます ・歯科治療に是非、我々のオフィスへおいで下さい。電話でのご予約をお待ちしています。



















2016年11月22日

1,2年前に高校時代の同級生K君の奥さんがカウンセリングを受けるために来院されました。
相談の主旨は、「ご主人がセラミックの歯が10万円もするはずがないので、それぐらいする治療なのか聞いてこいと言われた」といった事でした。過去25年間にこのような主旨で来院された患者さんはありませんでした。

その奥さんも半分旦那さんの非常識な価値観には呆れていたようですが、一応カウンセリング料を払ってまで説明を聞きに来院されました。
ある意味では同級生のK君は大変に正直な方なのかも知れません。多くの患者さんはなぜそのような金額になるのか?もっと安くならないのか...と心ではそのように思っている方が多いはずですが本心を言ったらいい大人がみっともないと考えて黙っているのが本当のところだろうと思います。

K君は,たった一本だけ保険治療を受けた歯(私が治療したコンポジットレジン充填歯)が有るだけで極めて歯が健康で歯科治療を自費で受けた事など全くなく、K君の実家のご両親も2名とも歯が良く歯科治療に治療費が掛かることが全く体験的に理解出来ない環境とのことでした。一方,奥さんのご両親は歯が悪くかなり自費治療費をかけて治した経験があるといったことで、夫婦間に歯科自費治療に関する認識の隔たりが大きかったとハッキリ断言できます。

日常的に来院される患者さんでも以前に自費治療を一本も受けた経験がない患者さんの場合にセラミック冠やセラミック系のインレーで治療する際には、治療費の価値が解りづらいケースもあるようです。いつもお伝えすることですが、我々の治療費は業界の相場であって、常識外の数字では全くありません。他院でも同等の金額になります。ネット等で調べてもらえば解ります。また、金額にはある程度の幅もあり使用材料や技工料に因って2,3割の巾があることも知っておきましょう。

セラモメタルクラウン(セラミック冠)による綺麗な治療例と共に、その作製過程もご覧下さい。,このようにラボで丹念に作られる技工物の価値を解って下さい。


○自費治療費は根拠が有る数字です:


都内23区のセラミック冠(この場合、金属焼き付け陶材冠=セラモメタルクラウン)の治療費の相場は10万〜15万円です。敢えて23区と断ったのは都下や地方では経費が都内中心部とは異なり余り掛からないところが多いので、地方などでは更に少し安価な金額が相場になるからです。

すなわち、治療費は経費に依存して決定されることを認識して頂きたいと思います。
そして、そういった金額は経費などの根拠が有って決定されるものなので、"言い値"のような根拠が曖昧なモノではありません。開業医の殆どは顧問の税理士がいるのでそういったプロの目で健全な利潤が得られる適正額といわれるもので、充分に根拠がある数字といえます。


○寿司屋の業界内統一価格制と保険治療費は同じです:

余談ですが、バブル期以前の一時期は、首都圏の寿司屋の業界で統一価格が定められていた時代がありました。すなわち、握り寿司の並と上、チラシ寿司の並と上、にぎり寿司一桶の並と上...といったモノがみな横並びで同一値段でした。
そういった各店舗の立地や諸経費に大きな差がある中で決定された極めて社会主義的統一価格制を採っていた妙な時代があったのは今では不思議なように思えますが、実は現在の健康保険制度の治療費が実はそれと同じです。

歯科界では都内23区や地価が高い場所で開業されている臨床家や開業場所に因らず保険治療では治療費が治療対価としての価値を大きく下回って無理があると認識された場合には、我々臨床家は自費治療を行う自由が公的に認められています。

保険制度の下では、卒業したての若い歯科医も感染歯質を窩洞底に残したまま雑な金属インレーを平気でセメントでセットするような先生も歯内療法でラバーダムすら使用しないような不良歯科医もキュレットでスケーリング&ルートプレーニング(SRP)すら出来ないのにSRPしたように保険請求するような歯科医師法違反の歯科医も全て書面のみでしか判断されない保険治療では平等に扱われています。
患者さんはそういった恐ろしい保険歯科治療の実態を認識しないで、治療してもらって有り難がっているような気の毒な患者さんすら多い実態があります。


寿司は平等.jpg



○自費治療費は対価であるべきです:


私の医院は治療し直しを沢山手がけています。
治療し直しを希望して来院される患者さんは、以前保険治療を受けたモノを治療し直したい場合や以前高額な自費治療を受けたが思わしくなく治療のし直しを希望する場合もあります。こういったモノでは特に、後者の自費治療を受けたモノの治療し直しがかなり多い事が事実です。自費治療の治療し直しについては私は過去のブログで幾つも書いてきましたが,これ等多くが歯内療法や歯周病治療さえ行っていないような不良な治療や根拠がないまま行われているモノが殆どである実態は我々臨床家が反省すべき点です。


昨日も審美歯科の看板を掲げた歯科医院で上顎6前歯を治療された患者さんがセラミック冠の歯茎から出血する事を訴えて来院されました。
歯周病の治療もしないままセラミック冠を装着してしまった馬鹿な歯科医が患者さんに負わせた医原性疾患です。
私が何を言いたいのかと言えば巷には自費治療費をもらっていながらそれに価しない、むしろ治療費を頂きながら歯をダメにするような詐欺治療が平然と行われ続けています。
この実態は患者さん全てに注意喚起すべき事です。警察が"オレオレ詐欺"に注意するよう警告している事と同様に巷の歯科医の治療には注意するように注意を促しています。
素性や実際の治療を確認出来た信用できる歯科医を探して受診するようにしましょう! 



最後にK君へ一言:


話題はK君の話ですが、K君は一流大学を卒業してある会社に就職し海外勤務も行ったかなりエリート筋の会社員でした。そして世間から叩かれる麹町の怪しい(?)独立行政法人(独法)に努める○○室長というかなり偉い管理職で、高額給与をもらう社会人で,通常は億単位の公的事業を監視する役割の方です。

ですからK君には「世話になった嫁さんにはケチらないで、10万円くらいの前歯の治療費ぐらい出してあげなさい」と高校時代の同級生の1人として常識的なコメントをさせて頂きます。 




















2016年10月26日

色々な歯科的事柄を沢山述べてみたところで実際に行っている臨床家の仕事は基本を無視した酷いものが多いのが日本の歯科事情の実態です。
日本では基本的なう蝕治療さえ街の歯科医院では行われていないのは、もし例えばアナタの口の中に金属インレーが装着されていればその治療を見れば、歯科医の実態がそういった粗末な診療に集約されていると考えて過言ではありません。欧米の大学の先生方にお会いして1番恥ずかしいのが日本では歯科医の基本的仕事であるう蝕治療がデタラメだという点です。

私は既にそういった金属インレーの隙間だらけで窩洞底に感染歯質を残したまま金属充填している実態を皆さんにブログ上で観て頂いていますが、絶対に歯科医のそのような雑な治療を受けないように私は前々から主張しています。


齲蝕の細菌学・その基本:


う蝕の発生は歯質面例えば,エナメル質に歯垢という粘着性の塊を形成して付着すれば、歯垢中に存在するう蝕原性菌によって一種の酸が放出されて、その酸によってカルシウムを97%含む石灰化物のエナメル質はボロボロに脱灰し始めます。酸によりエナメル質の最小の結晶単位であるアパタイト結晶が崩壊して穴が空く状態が臨床的に見えるう蝕の実態です。

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細菌(Bacteria)・食餌(Diets:砂糖など)・歯質(Tooth)の3要素が存在して齲蝕が形成されます。

エナメル質脱灰.jpg
歯の歯冠部のエナメル質に歯垢が付着して細菌が出す酸でエナメル質は脱灰されます。

*エナメル質脱灰部はノコギリ状を呈します。このエナメル質の脱灰された組織学的形状を利用すれば、接着時にこの脱灰されたノコギリ状の構造にレジンタグが陥入すれば接着力が得られます。この性質を使用してコンポジットレジンなどのエナメル質との接着に利用しています。  




人間の歯の歯冠部は主に組織学的にエナメル質と象牙質という2つの全く異なる組織によって構成されています。すなわち下の図に示すような2層により構成されています。


歯の解剖学.jpg


カルシウムを多く含む石灰化物のエナメル質と異なり、象牙質はカルシウムのような無機的物質ではなく主にコラーゲン線維などの有機質により構成されています。また組織学的にはエナメル-象牙境から歯髄方向へ放射状に細い管状の象牙細管と呼ばれる中空の管のような形態がカタチ作られています。実は歯痛が感じられるのはこの象牙細管を介して歯髄側に存在する末端受容器により刺激を感知しているからです。

二次象牙質:知覚過敏や外部刺激が慢性的に続くと歯髄腔側に象牙細管を封鎖するために石灰化層を形成して象牙質末端で外的刺激をブロックします(図  )。この層を二次象牙質 と呼びます。



また,細菌がエナメル質を破壊しエナメル-象牙境を越えて象牙質へ広く拡散します。また象牙細管に細菌が侵入すると象牙細管を介して進行することもあります。このような2つの拡散で象牙質の有機質が細菌の感染で大きく腐敗してしまいます.
臨床的に医院で遭遇する齲蝕の多くは、既に象牙質に細菌が拡散した後です。 このステージのう蝕は象牙細管に潜んでいる細菌も含めて、感染歯質の完全な除去が治療のキーポイントになります。

 臨床では細菌感染で象牙質のコラーゲン骨格が崩れて軟化した状態を"軟化象牙質"と呼びます。
時として金属インレーの下が軟化象牙質で埋め尽くされている例にも遭遇します。


インレーと窩洞2.jpg
インレーを除去したら、そこには茶色い腐敗した象牙質=軟化象牙質が沢山存在していた。
軟化象牙質は可能な限り除去すべき部分です。


細菌が象牙質へ入り込むといわゆるこのような一般的なう蝕になります。
象牙質に残る取り残された変色した歯質には細菌が沢山潜んでいる可能性があります。齲蝕の再発はこうした感染歯質の取り残しに主に原因があると思われます。よって,もしエナメル質内に限局している時点でう蝕を発見して適切に表面処理して接着性が良いコンポジットレジン等で充填封鎖できれば確実でう蝕再発が起きづらい理想的なう蝕治療が可能です(当オフィスのミニマルインターベンションを意識した接着歯学に基づくコンポジットレジン修復は、エナメル質と象牙質の性質を熟知して行われています)。


根面う蝕:エナメル質はpH5.5で脱灰を始めてう蝕を作り始めます。セメント質やセメント質が剥離した後の露出歯根面の象牙質上に生じるう蝕は 根面う蝕と呼ばれてpH5.5よりももって弱い酸でも脱灰し始めます。

根面う蝕2JPG.JPG

画像の黄色矢印が根面う蝕部です。


以前にもブログに記載しましたが、実はう蝕の中では根面う蝕がよりタチが悪いモノと言えます。
歯根の途中で出来るために治療の仕方が難しく予防も難しいことから、特に比較的高齢の方や歯周病治療した患者さんでは重要な予防対策が肝要になります。

*一般的に,根面う蝕は口腔内の細菌叢に依存して生じ易い方とそうでない患者さんに大別されます。 比較的口腔清掃が良好の患者さんにも生じ易いことが知られています。よって,歯質を強化することが効果的と考えます。臨床的には定期的なフッ素剤の根面塗布が行われます。


















2016年6月29日


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週刊ポスト(7/8号)に「やってはいけない歯科治療」という記事が掲載されました。
今回は歯科業界のタブーを全部書くと謳って、色々と現在の歯科事情の矛盾すなわち治療を受けたら歯はダメになることを素人の患者さんにも解り易く書かれているようには思います。

丁度,私も先日ブログ記事で書いた保険治療の"金属インレー"についても書かれています。
インプラントの問題は以前にも週刊朝日など週刊誌ネタになったことが何回かありましたが、意外にもいわゆる"銀歯"(保険の金属インレーなど)についてマスコミでその弊害が書かれた記事を目にすることが有りませんでした。やっと書かれたのかと私は遅すぎたように思いますが、今回記事が公になって多くの方に情報が共有され歯科治療の危険性に危機感を持つような認識を持って頂ければ大変に良いことだと思います。

記事の詳細は週刊誌を購入して読んで頂くしかありませんが,一部概略を解説したネット記事をお読み下さい。


今回の週刊ポストの記事内容は総論的には概ね良いと思いますが,各論では誤った表現や不正確な部分があります.

記事の総論は私も今までブログやSNSで書いてきた通り治療を受けた歯がダメになる日本の健康保険制度下の歯科治療のダークサイドを解説したものです。総論的には概ね同意できます。
しかし、各論的視点では記事が素人用に書かれたためにむしろ誤解を招く部分も多く修整した方が正しい認識を皆さんに持って頂けるだろうと思います。

この週刊誌の記事は素人の記者が解説を書いた部分と大学の先生方や歯科医が語ったものを編集者が誌面用に書き換えた部分がありますが、たぶん登場した先生方が見返したら自分が語った内容が伝わらない(歪曲されたように書かれているなど)と怒るような妙な部分も有ると思います。これは素人用に平易な言葉で書かれた週刊誌記事の限界でしょう。


記事は4つのパート(PART)に別れていたので,それに沿って補足と解説を私の言葉で以下に記します。

PART1:

虫歯を取り残した方が儲かる 歯科医10万人時代の"治さない"治療


私はブログやSNSでは今回週刊ポスト誌上で挙げられている"治さない治療"に相当することを"やったふり治療"と呼びこともあります。日本国内では年々歯科医院の数は増え続ける一方,う蝕の数が減り続けています。とにかく減ってきた限られた疾患数と患者数を歯科界で取り合うようになり始めています。そして自身の医院内で延々と治療ネタとして循環させるためにはいい加減な治療で疾患の悪化や再発を意図的に起こす・次々に治療するネタを歯科医が意図して起こさせるような確信犯的行為を行っていると誌面では書かれています。意図してこのような"治さない"治療を行っている歯科医の話が載っていましたが、多くの場合には臨床医は余り自覚しないで結果的に雑な治療を行うことで"治さない"治療を行っている場合が多いと思います。しかし第三者には明らかに意図的に"治さない"治療をしているように見えると言い換えた方が正確な表現のように思います。

今回の誌面上の記事では割愛しているようですが歯周病治療は歯科疾患でう蝕治療と共に重要なので私がここに解説します。
 歯周病治療の場合には歯肉炎や軽度の歯周炎以外は歯周ポケット内にキュレット(画像参照)と呼ばれる器具で歯周ポケット内歯根面に付着する歯石と歯垢を機械的に除去しなければ歯周病の原因因子の細菌を充分にポケット内から除去出来ずに治療は不十分です。

短時間診療体制の歯科医院では日常臨床では手用キュレットなど使用しないで超音波スケーラーと呼ばれる器具で雑に短時間処置する場合が多いと思います。この程度の短時間の治療行為だけでは中等度〜重度歯周炎の歯周ポケットが深い歯周炎には適切な治療が出来ないと思います。
 私のオフィスへは巷の歯科医院で治らなかった患者さんがおいでになりますが、世界標準の手用キュレットによる治療で丁寧な歯周病治療を心がけています。

SRP.jpg
左がキュレットという治療器具ですが、そもそも医院にこの器具が無い、もしくは全く使われていない歯科医院も有るようです。
右はスケーリング&ルートプレーニングを行っている術中の画像です。

歯周病治療はスキル有る先生や歯科衛生士によって丁寧に時間を掛けて行う必要がありますが、能力が無い歯科医院ではこういった スケーリング&ルートプレーニング(SRP) と呼ばれる基本的歯周病の処置がいい加減で歯周ポケット内に細菌が取り残されるために、その殆どで歯周病は再発します。この状態が歯周病治療に於ける"治さない"治療だといえます。

一端ある程度ポケット内の細菌数が少なくなって回復したようにみえても定期検査に移行してもまた半年もすれば歯周ポケット内の細菌数がリバウンドして歯周病が再発し再び治療することが必要になります。もちろんこうして延々と再治療を"治さない"治療で繰り返せば患者さんから少なからず治療費が入り続けます。
歯周病治療でも故意に"治さない"治療をしていなくても能力がない歯科医院では結果的に"治さない"治療と同様になります。

ただ皆さんに注意して欲しいのは、歯周病治療の場合には適切な治療をして歯周病を治癒に導いた後、定期検査でメインテナンスしてゆくことは世界標準の科学的根拠に基づく正しい歯周病治療のスタンダードです。これと"治さない"治療を続けることとは区別して認識して下さい。 歯周病治療はメインテナンスを含め長期間の観察で意味を持つ歯科治療です

ところで、当院には「1年以上ある医院に通っても歯周病が治癒しないので診て欲しい」などと患者さんが来院しますが、そういった患者さんの歯周ポケット内には歯石が沢山残存していて前医が歯周病治療を殆どしていないことが判明することがあります。

私は歯周病の講習会のインストラクターをしていた経験から一般的な歯科医が歯周病の基本的治療(SRP)を適切なレベルでできないことを十分知っています(もちろん歯科衛生士も同様です)。


○歯学部では患者に一切触れないで学生が卒業する:

歯科大学や大学歯学部では現在臨床教育の時間が減らされています。これは少子化の現代では国家試験の合格率を上げることが大学の経営上の死活問題になっています。すなわち、臨床教育に時間を割くべき卒業前の2年ほどはとにかく国家試験対策に時間を費やす状況で、例えばう蝕治療や歯周病治療のSRPの臨床トレーニングを殆どしないまま卒業しています。私が学生の頃は患者さんを配当されてSRPを実地で幾症例も行って、先生のチェックや口頭試問など受けて及第点を取れないと卒業や進級が出来ませんでした。実は私の大学は臨床を行う体制がありましたが、当時から患者に触れさせない歯学部も沢山ありましたが、今では一切患者に触れないで卒業するのが一般的歯科大での常識です。またSRPなどマネキン模型で行えば良い方で、臨床的手技を殆ど教えていない大学さえあります。仲間内の勉強会で全国の歯科大、歯学部出身の先生方と話して驚くような大学がある実態を私は知っていますが、ここでは敢えてそのようなトンデモナイ大学の名前は公表致しません。


○歯科界では講習会は花盛り:講習修了証書を飾る痛い歯科医


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大学教育が上に書かれた程度の壊滅的状況ですから、卒後に講習会等で学ぶ必要性がありますが、本当にレベルが高い臨床を学べる場も深いレベルで学べる知性がある歯科医も未だに少数派のように思います。

実は歯科界では歯科関連業者が材料や高価な器具を売るために講習会を開いているというのが実態です。多くの歯科医には自費治療のネタになる明日から自費治療で儲けるような即効性がありそうな講習会が人気があるようです。   

我々の業界では、そういった講習会の修了証書を待合室に飾って、いかにも"デキル歯科医"であるかのように患者さんへアピールする勘違いした痛い先生が多いのも、気を付けてもらいたい点です。   修了証書は歯科医の見識や技量を表すモノでは全くありません。


○健康保険制度の功罪を知ろう:

私は多くの歯科医院で適切に効果がある歯周病治療がルーティンで行われていないにもかかわらず健康保険の請求は沢山され続けている驚くべき実態を知っています。う蝕治療と同様に実質的治療が行われないまま"治さない"治療が続けられて、これが保険請求されています。雑な処置しか行われていないにもかかわらず歯科医院の口座には自動的に診療報酬が振り込まれ続けているのが恐ろしい歯科界の現状です。これは舛添要一氏を笑えない歯科界の診療報酬泥棒のようなダークな現状です。 

ここで皆さんにお解り頂きたいことは受診する前に歯科医の素性(経歴・診療方針)を知って能力ある良心的な歯科医を探して通院してもらいたいと私は主張しています。 そうでなければ実質的効果がある治療が受けられないで歯科疾患が治らないからです。  これは全ての歯科治療に共通する重要なことです。

歯周病の場合にもう蝕治療と同様に、巷の歯科医がそもそも歯周病を治療する能力が無いことが殆どです。 今の歯科界では治療できない歯科医や歯科医院の間を患者さんが一生適切に治らないまま永遠に循環する状況です。むしろ、この状況こそが能力がない巷の歯科医にとっては有り難い状況なのかも知れません。


PART2:

日本人の7割の口の中にある「銀歯」が生み出す"負の連鎖"


これは私が先日書いたブログ記事をご参照頂きたい。基本的には異なった切り口で同じような趣旨を私も書いています。

私が良くブログで書いている"感染歯質の取り残し"に関しては感染の取り残しをすれば、歯科界では治療ネタを産み出すことになります.  私はこれは歯科医の治療放棄と同じ酷い状況だと思っています。
 例えば,う蝕(虫歯)治療なら細菌が侵入している象牙質つまり感染歯質を残せばう蝕は再発します。そしてさらに細菌が歯髄へ侵入して歯髄炎を起こして抜髄など根管治療を行う必要性が派生します。そして根管充填後は冠を被せるような歯冠部補綴が必要になります。
すなわち,このように歯科医師の感染歯質の取り残しをおこなう"治さない"治療で更なる治療と治療費が連鎖して生み出されます. 

誌上記事にも載っているように細菌が侵入した感染歯質はう蝕検知液で局所を染めた後水洗しても、なお赤く染まったままになる歯質(赤く染まった象牙質)として客観的に検知できます。当院ではう蝕検知液をう蝕治療時にはルーティンで使用しています。 
このような世界標準のごく当たり前の臨床手技を大切にステップを割愛しないで丁寧に行うことが日常臨床では大切だと私は考えています。 また、こういった基本を大切にする姿勢こそが現在の日本の歯科界に必要だと考えています。 
ここで、患者さんへのお願いですが・短時間で終わる歯科治療を喜ぶのではなく、真摯に丁寧な治療をされている歯科医師を評価して頂くことが、歯科界を変えて行く一歩になるコトを知って頂きたいと思います。




歯と銀歯の隙間が危ない:

先日のブログに書いたように保険の銀歯の素材はインレーに適さない硬い合金(12%金銀パラジウム合金)で、経年変化で辺縁に隙間が出てきます。そもそも最初からインレーの辺縁部が不一致な精度不良が歯科界では一般的ですが、更に開いてしかも歯科用セメントが溶解して隙間は大きく空いてミクロサイズの細菌が侵入するのには充分すぎる細菌にとっては大きすぎるほどの隙間が出来て細菌が入り放題になります。
このようにしていわゆる二次う蝕(二次カリエス)と呼ばれてう蝕をインレーの下で生じています。

インレーと窩洞2.jpg
二次う蝕が進むと上の画像のように象牙質が腐った状態(軟化象牙質が進んだ状態)になることもあります。

インレー模式図01-1.jpg
上の図のようにインレーの下には取り残された細菌を含む感染歯質が存在すればインレーが充填された後からう蝕が内部で進行します。

保険治療の功罪5.JPG
上画像はごく一般的な歯科治療を受けてきた会社員の口腔内写真です。
この画像と同様な精度不良の治療は頻繁に患者さんの口腔内で見かけます。各々のインレー辺縁をご覧下さい。全ての辺縁が精度不良で不一致な状態です。段差や大きな隙間が見える箇所もあります。細菌が入り込んで内部は軟化象牙質の腐敗が進行していると想像出来ます。
インレー辺縁が光っているところは窩洞とインレー辺縁が不適合な箇所です.
 ちなみに私のオフィスでは保険の金属インレーは過去20年、数例の例外以外には行っていません。



PART3:

1回で済む治療をなぜか避ける・・・ 世界と逆行してきた日本の虫歯治療

現在は保険算定でもコンポジットレジン(CR)と呼ばれる歯質色で機械的強度もある良い歯科材料があります。う蝕の感染歯質を除去した後の穴(窩洞)にペースト状のCRを充填して、強い光線を照射すると天然のエナメル質などと同様に硬い状態に重合して固まる高分子化合素材です。

私の学生時代は咬合面には機械的強度や耐摩耗性が悪いためにCRは長期使用を前提とした場合には利用が推奨されていませんでしたが、昨今のCRはそういった従来の弱点を補うエナメル質と近似した特性を持った製品が続々と市販され臨床に広く利用出来るようになりました。 しかし諸々の思惑から歯科臨床で充分にその理工学的革新的な恩恵を利用していない現状があります。
私もその点は以前から不思議でなりませんでした。保険治療ではハイカラットの金合金が使えませんからCRこそ、正しく使用できれば日本のう蝕治療の臨床的な質を高めると思います。

CRでう蝕を充填するならば、即日治療が完了するのは当然です。私のオフィスでも遠方からう蝕1,2本のために新幹線でお出でになる方もいらっしゃいます。特にう蝕治療なら当日1回で即日終了し余裕があれば数本でも可能ですから、そういった遠方の方にも都合がよいと思います。(ただし,条件によってCR充填が適さないこともありますのでご了承下さい。)


CRで治療し直したインレー窩洞.jpg

金属インレーと以前充填されたCR充填部の治療し直し、未修復のう蝕を綺麗にCR充填し修復した症例

特に比較的小さなう蝕にはCRを第一選択で使用する様なことが常識になりつつあります。
保険制度では金属ならハイカラットの柔らかい金合金ではなく不適切な硬い金属(12%金銀パラジウム合金)しか使えないことを考慮すれば、従来金属インレーで行っていた窩洞にも適切な術式でCRを使った方が二次う蝕の発生も少なく臨床的利点は多いと私は考えています。

一方では使用材料に制限が無い自費診療ではより高価なセラミックやハイブリッドセラミックスなどのインレーも良い選択肢になります。インレーは適切な症例に適切な手技で治療を行えば良い治療方法です。適応症と適切な素材を選び精度に気を付ければインレーでう蝕を治療することは正統派の最良の治療になります.特に咬合面で大きな面積を占める窩洞や咬頭を含む場合にはハイブリッドセラミックスなどが良い選択肢になります。

ハイブリッドセラミックスインレー.jpg
金属インレーを除去してハイブリッド型セラミックスでインレーを治療し直した症例:以前の金属インレーと比べて遙かに精度が高く審美性も高い点を注目!


以前から私はブログ記事でう蝕治療に関連してミニマル・インターベンション(MI)という概念を幾度となく言及してきました。これは感染歯質を選択的に徹底して除去し可能な限り健全な歯質を保存するう蝕治療で最も重要な概念の1つです。この概念は歯髄を保存することにもプラスに働くと思います。

ところで,このMIを実践するには健全歯質まで便宜的に拡大削除して充填するインレーではMIの概念を充分活かすことはできません。あくまでも現代のCRの理工学的技術革新でMIの概念が活きてくると換言できます。MIの概念とCRはペアで意味を成すモノといえます。

 *注意すべきはミニマルインターベンション(MI)とは単に歯を削らない事が良いといった意味ではありません。

最近、来院患者さんの中には執拗に歯を削ることを嫌がる方がいます。歯科分野では感染を除去した後にもある許容範囲で歯を削る必要性が出ることは当然です。見識ある良い歯科医を選べば必要最小限の歯質形成で補綴や充填処置を行ってくれるはずです。
患者さんの立場では良い歯科医を選ぶことこそ歯科治療成功への道で、これが全てです。 

不用意に予防拡大(便宜拡大)せずに健全歯質まで削らないで済むCR充填のような治療方法ではMIの概念を遵守して治療を行えます。こういった側面でもCR充填でのう蝕治療は大きなアドバンテージがあります。

現実的な臨床ではCRでMIに則りう蝕治療する時にはステップワイズに確実な治療手技を採る事が重要です。ステップを割愛すると後でボンディング不良(接着不良)等によって隙間が空いたり脱落や破折など起こすリスクを高めます。治さない治療を日常的にされている先生にはMIで行ったつもりでも高度な特性を持った材料も無駄になるだろうと思います。

保険の金属インレーで雑に治療する一般的歯科医院の治療と比べてMI概念に則り行われるCR充填は歯科医師がつきっきりで行うために手間がかかります。一方,窩洞を形成し歯科医の手間が比較的簡単に終えられる保険の金属インレーで治療することが手間を省いて利益を出そうとする臨床家に好まれることが理解出来ると思います。しかし本当に高いレベルでインレー形成と印象を行う時には数倍も時間が掛かります。
 当オフィスに来院される多くの患者さんが今まで受けてきた金属インレーではなくCRやハイブリッドセラミクスを使ったインレーによるう蝕治療は意外に時間が掛かると驚かれるのは、巷の15分程度で行われる雑な保険インレーのう蝕治療と比べているからです。

MIに関しては私の過去のブログ記事う蝕治療は大切です!ミニマルインターベンション(MI)は基本ですをご参照下さい。
MIに関する治療過程を臨床写真で解説しています。



PART4:

 インプラントをやる歯医者の「6割」はトラブルを抱えている!

インプラントに関しては以前私はブログ記事を書いていますが、当時かなり反響がありました。そしてSNSでフォローしてくれる方にはインプラントや色々な歯科治療で失敗した方も多く、驚くほど潜在的に訴訟などに至らないまま泣き寝入りしている患者さんが多い状況が解ります。これは心から歯科医として心が痛む実態です。

誌面上ではインプラント治療における医療過誤的側面が書かれているようですが、 インプラントの日本での臨床上の問題点を掘り下げると書ききれなくなるので、今回週刊ポストで書かれていない側面について私は書くことにします。

まず私は歯周病を講習会で同業者に教えた経験から歯周病も理解しないでSRPもできない歯科医師がインプラント治療を頻繁に行っている実態には呆れています。

以下に皆さんに覚えておいて頂きたい重要なことを列記します。

インプラントの周囲も適切な清掃をしないで不潔にしているとインプラント周囲炎(peri-implantitis)を生じます。
しかもインプラント周囲炎は未だにその治療方法が確立していないために進行したケースでは進行を止めることさえ充分に出来ません。インプラント周囲炎は学問的に治療方法が未確立なために治療方法が研究し尽くされている歯周病とは異なりインプラント周囲炎は未だに治療不可能と考えてよいと思います。すなわちインプラント周囲炎でインプラントを失う可能性があると換言できます。 

インプラントがケア不足で清掃不良になればインプラント周囲炎が生じ、そのインプラント周囲炎は未だに充分に治療できないという事を患者側が治療前に説明されていない現実が日本では歯科界の現状です。このように日本ではインフォームドコンセントが成立してい無い状態で高価なインプラント治療が行われています。全国で山ほど訴訟が起きていることはこのような歯科界の常識なき現状に原因があると思います。
  アナタはこんなインプラント治療を手放しで喜んで受けらられますか?

 インプラント周囲炎を生じさせないようにその発症リスクを下げるために残存歯があるケースでは歯周病やう蝕などの感染病巣を治療した後にインプラントを埋入することが必要条件で科学的根拠に基づく常識です。 

日本ではう蝕治療は当然行うにしても歯周病治療をほとんど行わないでインプラント治療をする歯科医が多いので驚愕です。
米国なら歯周病治療を行わないでインプラント治療して問題が生じれば数万ドルの慰謝料を請求されることは常識です。それほどまでに重大な過失事項だと皆さんも知って下さい。

当院に初診で来院された患者さんには最近はインプラントが既に埋入されている方がいらっしゃいます。そういった人工歯根で治療された方にインプラント周囲炎に罹患している方も実際に幾人もいました。
そういった方々の治療の殆どがメインテナンスが無い歯科医院で行われていることが特徴です。歯科医のインプラントケアの常識が未だに無い歯科医院がある現実は余りに酷いと思います。

それから、インプラント治療を行っている歯科医には意外に従来型の可撤式の義歯,すなわち入れ歯も満足なレベルで作製できない先生が多いのは恐ろしい現実です。私の知っているある歯科医師は「パーシャルデンチャーの遊離端義歯が作製できないから、インプラントしかないでしょう」と語っている方もいました。すなわちこの方は義歯を作る能力がないから人工歯根を利用すると主張しています。これは本当に恐ろしい歯科医の無能さとその先生の詭弁のように思います。


パーシャルデンチャー.jpg
この症例のように片側遊離端でも遊離端のパーシャルデンチャーは私は沢山作製してきました。この程度の義歯ができ無いような能力のない歯科医にはあきれ果てます。


インプラント治療を受けた経験がある患者さんは普通の入れ歯が出来ないのに数百万のインプラントを街の歯科医が治療している現実をどう考えるのでしょうか? 
入れ歯も作れないでインプラント治療をする歯科医の臨床レベルと倫理観の低さを心配すべきだと患者さんにはアドバイスしておきたいと思います


○高齢の患者を狙うインプラント好きな歯科医:アナタも狙われている:

まず、効率的に収益が得られるインプラント治療が歯科医にとって儲けどころになっている現状こそが患者さんに迷惑を掛けるインプラント治療に関わるトラブルの背景に存在します。

今の日本のように景気も良くない状況下でイケイケドンドン系の危ないインプラント好きな若造歯科医達には、全く倫理観など一緒に話していても感じたことがありません。ハッキリ言えば、こちらから特別に交流を持ちたいとは全く思えないような嫌な類の歯科医師達です。
このような社会状況でも気前よく数百万のインプラント治療を承諾してくれる患者さんは、比較的高齢の余裕がある方々が多いと思います。私は「小金持ちの年寄りを騙すな。」と言っていますし、そのような軽薄な若造歯科医を「歯科医師免許を持った詐欺師」と揶揄しています。

高齢者が口腔清掃が不良になる状況が想像出来るのに、入院したり認知症になったりすることが想像出来るのに躊躇無く「インプラントで失われた歯が甦る」と言ってデメリットも説明しないで治療をしてしまうのは医療人の倫理を喪失した人間の金儲けでしか有りません。

こういったことを平気でする様な人間は従来型の義理の話もしないでインプラントを執拗に勧めます。もちろん義歯もろくにできない歯科医が多いのも現実ですが、選択肢を与えない治療の説明には要注意です。それからアナタが安全に生き抜くためには歯科界の事情を知って、歯科医と話したときに信用できない人間は判別できるくらいの勘は持って頂きたいと思います。

日本ではインプラント治療を安全に行うための正しい認識が歯科医に乏しいので、歯科界の恐ろしい現実を患者さんは知るべきです。

学問的に言及されている通り残存歯の歯周病治療をしなかった事によってポケット内細菌がインプラント周囲に移動してインプラント周囲炎を生じている可能性が予想される例も本当にあると思います。現実的にこういった残念な例に当院でも遭遇しています。


現代社会は専門家、東大教授のような人間や公人が利権や保身のためにデタラメな事を言及して重要な事柄を隠蔽する世の中ですから、今更歯科医師がトンデモナイ治療をしていても誰も驚かないかも知れませんが、とにかく詐欺師のような歯科医師から身を守って健康を正しく維持して下さい。

////////////////////ご予約下さい /////////////////////



昨今,歯科医院が業者に依頼して作成した高額治療に誘導するためのブログ記事やwebサイトが多いのが現状です。

患者さんがそのようないかがわしい思惑の歪な情報に混乱しないよう患者さん本位の視点で正しい歯科知識の啓蒙のためこのブログを作成しています。私がオフィスで実際に行った臨床例をもとに作成しています。
これらコンテンツ全ては私が作成した私自身の臨床姿勢を反映したものです。

最近,歯科治療の方針に関するセカンドオピニオン*や治療に関する説明を行うカウンセリングへおいでになる方々が増えています。充分時間を割いて予約で行っているため(1回,1時間前後自費1万円)で行っていますのでご了承下さい。 *歯科相談,カウンセリング,セカンドオピニオンは保険給付外です.

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保険の金属インレーの治療し直し1本から適切な処置を素性も解らない歯科医院ではなく当オフィスでお受けください。
特に当オフィスでは過去に治療された治療の治療し直しを今まで沢山手がけてまいりました。
そもそも"治さない"治療をしているような街の歯科医に難しい治療し直しが適切に出来るでしょうか? 歯1本から全額にわたる大きな規模の治療し直しまで当オフィスでは行っています。

治療し直しの診査や治療説明など時間がかかる相談や説明,カウンセリングは保険給付外の内容ですから電話予約で自費代金(1回1万円)を頂きます。


診療に関しては麴町アベニューデンタルオフィスへお問い合わせ下さい。

なお,最近予約を守らない方や当日予約時間になってから電話でキャンセルされる方がいて困っています。ご予約を守ってお越し下さい。






/////////////  追記  /////////////


昨日、私が書いたこのブログ記事をお読みになったジャーナリストの岩澤倫彦氏から歯周病に関してのインタビューの依頼を頂いたが、私は所用があるためにお断りしました。









































2016年6月15日


イントロダクション:

日本の歯科界では、最も歯科医師の基本的治療であるう蝕治療が殆ど満足できる水準以下で患者さんがそれによって歯髄炎に発展したり治療し直しに費用や時間が費やされて大きな不利益を被っています。

 ある意味ではこういった現状は概ね保険治療で殆どの歯科治療が出来る非常に国民向きの日本型健康保険制度の功罪と考えても良さそうです。

以前から私はブログ記事やSNSで日本の歯科事情の現実を認識して能力がある臨床医に受診し皆さんが高水準の歯科治療を受けられるように啓蒙していました。
すなわち「上から5%の能力ある歯科医を探して受診しましょう」といったフレーズで表現していました。


実際のインレー装着状態の口腔内観察:


毎日のように患者さんの口腔内に見かける不良なう蝕治療すなわち保険算定の12%金銀パラジュウム合金製の精度不良なインレーを嫌になるほど我々は観ています。


保険治療の功罪5.JPG

アナタは上↑の画像のような不適合な金属インレーでう蝕治療を受けたいと思いますか? 

最近もネットでも銀歯が原因で歯を失うというニュース記事が出ています。


明らかに隙間が見える部分もありますが、 インレーの辺縁が光っているのは窩洞と一致しない不適合部位を現しています。 
一方,辺縁が一致していれば光らずにもっと段差がなく移行的に見えます。  

上の写真はある1人の患者さんの口腔内ですが,この方と同様に精度不良で辺縁不適合の金属インレーを10本程度装着されている方は街には沢山います。 

それ等の殆どは患者の意向など構わずに安価な保険算定を良いことに、説明さえも行われないまま勝手に形成し印象されてその次の来院時に口腔内にセットされたような雑な過程で治療されたインレーです。

そもそもこういったう蝕治療の充填物がいかなるモノで実際にどのような状況で装着されているのかも解らないまま口腔内に放置されて、患者さんの殆どはすっかり治療が済んだと安心しているのが通常です。

しかし、かなり多くの充填物はよく脱落します。
それは教科書レベルの学問的条件を無視したために脱落した例が殆どです。

患者さんはそのような事を全く認識していないので、きっと時々脱落するので不思議に思われるでしょう。しかし毎日のように麹町周辺の会社員のインレーが脱離して来院されます。




インレーの辺縁封鎖性と接着:

 日本では健康保険で一部負担金を払えば保険算定の金属インレーで治療できることになっています.
しかし保険で使用される12%金銀パラジュウム合金は世界的に辺縁封鎖が求められるインレーには使用されない不適当な硬い金合金です。 

cf.インレーではなく冠に使用する材料としては標準的で適当な材料といえます。


インレー模式図01.jpg

私は患者さんに自費負担を頂けるのなら 金属インレーには軟らかいハイカラットの金合金(20〜18K、白金加金など)を使用しています。  
治療費の問題からハイカラットの金合金(1歯数万円)を利用出来ない場合、現実的問題として費用対効果を考慮してより良い材料と方法を選ぶ事が重要になります。保険診療と自費が混在する日本の歯科治療故に重要な治療方法の選択概念になります.

保険算定で行う時には金属なら12%金銀パラジウム合金しか使用できません。この金合金はインレーに不向きなので本来私もオススメしたくありませんが、保険算定なら合着セメントをレジンセメントなど唾液で溶解しないセメントを使用して対応することがあります。


 *実はインレーや冠を合着する歯科用セメント(接着剤)の多くは口腔内の唾液で溶解します。辺縁封鎖性が悪い場合には唾液でセメントが溶解し易く脱落や二次う蝕を助長します。 

一方、 ハイブリッド型セラミックスのインレーが臨床的に優秀で推奨されるのは合着にレジンセメントを使用すること、このセメントは唾液で溶解しないこととハイブリッドセラミックスと歯質の両方に接着性が極めて良好でこれ等を接着で媒介して隙間が生じないという点があるからです。 

長期間経ってもインレーと歯質の間に隙間が出来にくいので最近ではハイブリッド型セラミックスで修復することが多くなりました。

ハイブリッドインレー2.jpg

ハイブリッドセラミックスインレーの精度が高い修復症例インレー辺縁が一致し移行的で精度が良好な点をご覧下さい。


もちろん通常のセラミックスでも表面処理を適切に行えば溶解しないレジンセメントで強固な接着が可能です。このように接着歯学の技術革新が昨今顕著で、我々がその素晴らしい恩恵を得られるようになってきました。


そもそも、多くの症例でインレー窩洞底に細菌が入り込んでいる感染歯質が取り残されている事が多いので、まずその点で感染を取り除くう蝕治療の基本が無視されています(上の模式図参照のこと)。

 感染歯質は可及的に除去するように臨床医の先生に守って頂きたいと思います。 

上の模式図ではインレーと窩洞の間に明瞭な隙間を描いていますが、実際にはその界面に摩擦が必要なのでほぼ接していて殆ど隙間がない状態で摩擦が生じることが求められます。これが緩いとインレーの脱落を生じます。多くの脱落したインレーでは窩洞壁とインレーに適切な摩擦が無い場合が殆どです。

インレーと窩洞の間に適当な摩擦を生じるためにはある程度の窩洞の深さも必要ですが、極端に浅い窩洞が多いのが最近の傾向です。これは金属を節約する歯科医に問題があります。

保険制度では窩洞の大きさに限らず治療報酬の点数は一定なので、なるべく金属を必要としないで利益が出るように極端に浅く金属を節約するように形成しているのでしょう。



◎保険制度では費用対効果で妥当な方法と材料を使うことが肝要:


自費のように材料と治療方法の選択が自由に出来ない保険制度ではう蝕治療にどのような材料と方法を使うべきか限られた選択肢の中から妥当なモノを適切に選ぶ必要があります。

一般的には現在コンポジットレジンの改良で金属に替わって咬合面へも適応できるケースも多くなりました。しかし窩洞の大きさが特に大きい場合や咬頭を含む場合には不向きな材料であることは以前と基本的に変わりません。


コンポジットレジンが不向きなケースで使用も出来るアマルガムについて以下に述べます。



○アマルガムを使いう蝕治療した高齢者のケース:


IT5mai .jpg

上の画像では、臼歯部に銀色に輝く充填物がアマルガム充填です。
歯冠から歯間部に続く複雑窩洞の充填物は食片や歯垢がたまりやすい部分にアマルガムが露出するので、この部分の歯垢付着が抑制されることはリスクの高い高齢者では臨床効果が高いと考えています。

この方は、80歳代の高齢者で初期の認知症も疑われたので口腔清掃がこの時点では比較的良好でしたが、口腔清掃が不良になる可能性を考慮して歯垢の付着が少ないアマルガムでう蝕を充填しました。

保険治療の範囲で費用対効果(コストパフォーマンス)と安全性の考慮からアマルガムが一番良い充填材料の選択になると考えました。  

*注:今年4月の保険点数改正でアマルガムは保険治療の充填物には無く(保険請求不可)なりました。ここに紹介する症例の数年前の時点ではアマルガムは保険算定できましたが、現在は保険算定外の材料となりました。



ITamalgam.jpg


パラジュウム系金合金の金属インレーに比べれば研磨によってアマルガムが伸びるので辺縁封鎖性が良く隙間は生じにくい材料です。


  また将来,隙間が空いても辺縁部を研磨して伸ばせば(バーニッシュ効果)で辺縁が封鎖できます。 

アマルガムは成分の一部に水銀が含有するため悪い歯科材料のように言及されることが多いようですが 欧米の専門医はアマルガムの特性を利用して本当に良く治療の適所に応用しています。
今回のように臨床で合理的に利用すればアマルガムは素晴らしい歯科材料にも成ります。う蝕抑制をすべき場合なら保険治療でなくても利用すべきケースが有ると思います。

 この症例のように、歯垢が充分に清掃出来ない可能性を仮定するリスクが高い症例にアマルガムを利用することで良い臨床的効果が得られます。 

また、アマルガムの銀イオンが歯質へ移行して二次う蝕を作りずらい効果(Oligo-dynamic action:オリゴジナミー効果)があります。
この効果で不適合インレーに因る二次う蝕のように後で生じるう蝕が生じにくいところもアマルガムの大きな利点です。


また、この症例では臼歯部の頬側面に生じた大きなう蝕にも迷わずアマルガム充填をしました。

う蝕傾向が高いケースに頬側の大きなう蝕に充填する安全性を考慮した方法は保存学を研究する臨床家には有名な修復手段です。


臼歯部頬側面AF.jpg


まとめ:

日本では健康保険制度の歯科治療が一般的であるために日常的レベルでの保険診療でこそ、適切な治療が行われるべきです。しかし幾度も私がブログ記事で言及したようにそれが全く行われていません。
私がこの記事で言及したような臨床に於けるエッセンスは、じつは臨床家にこそ読んで頂きたいものです。

・・・・・・・・・・・・・・・・  ご連絡下さい  ・・・・・・・・・・・・・・・・・・


私の診療姿勢に共鳴され,ご来院希望の方は是非電話でご予約下さい。

虫歯1本から全顎治療まで内容を問わずお問い合わせ下さい。
実際に診察した上でないと個別の治療方法や治療方針に関してはお答え出来ません。

とにかくまずはご来院頂き診察させて下さい。

治療に関する説明とご相談は自費カウンセリングとしてお受けしています。

その他診療に関しては是非,麴町アベニューデンタルオフィスに電話でお問い合わせ下さい.















2016年6月 3日


  初診で来院される患者さんは以前治療したモノが再発したり壊れたりして治療し直し(再治療)を希望されて来院されることが殆どです。
その多くが何処の歯科医院で治療し直しが出来るのか迷って、当院HPやブログをネットでご覧になり来院されます。

治療範囲は1本の場合も複数歯の場合も様々で全顎に及ぶ20本以上が対象になるケースも希ではありません。
治療し直しというのは以前の治療に何らかの不良な部分があって起きるのが通常ですから、そういった前医が行った不十分な治療を適正なカタチで治療し直す事は技量と手間がかかります。
全く初めて手を付ける場合に比べれば遙かに手間がかかり技術的にも難しい治療になります。よって  再治療は最も経験と技量が要求される難しい治療分野です。
当オフィスでは千葉県で開業している時代から25年ほど全顎的治療し直しを多数手がけていますので他院に比べ再治療のスキルには自信を持っています。

巷に溢れる上部だけの審美性を追求した安易な歯科治療ではない見えない部分である歯内療法や歯周病治療など歯のインフラの治療を徹底する事をモットーに治療しています。
安心出来る歯科治療とはステップワイズで徹底して基本的治療を積み上げることです。

さらに良い治療とは科学的根拠に基づく治療を割愛しないで積み上げて行うことで、そういった治療を行う歯科医こそ良医と呼ぶべきだと換言できます. 

このような当たり前の治療を行ってこそ健康的な歯茎で綺麗に補綴物も映えます。
真の審美性ある補綴治療とはそういった正しい治療が成されて獲得されます。


過去に行った臨床例から:

不良な歯内療法と不良な歯周病治療のやり直しは必須です。
補綴治療し直しに際しての歯内療法と歯周病治療のやり直しなどはこのブログ記事をご参照ください.

術前術後症例4.jpg


前歯部の審美的でない状況(自然観のない硬質レジン前装冠)も精度が高い補綴再治療でスッキリと口元の印象がアップします。

以前レジン前装冠で治療した歯の摩耗や変色による審美障害は治療し直しに最も多い理由の一つです。  


下の写真の症例の詳細はこのブログ記事をご覧下さい。セラモメタルクラウンの技工過程も見られます
OY術前術後白バック.jpg


OYスマイル1.jpg

上の画像のように術前術後でバランスが良い適切な治療によって口元の印象が大きく変わりました。


上顎4前歯のみセラモメタルクラウンで補綴して下顎の黒く見えるう蝕は全てコンポジットレジンで最小限の切削で綺麗に修復完了しました。→敢えてここは上顎前歯のように歯を形成して補綴物を装着しないで治療でき、お望みの審美性も充分に得られるので過剰診療をしないで済みました。

このケースのように、最小限の侵襲的治療で過剰に多くの歯を侵襲する事も無く妥当な方針で審美性を獲得することができました。当オフィスでは,この症例のように過剰診療にならないように合理的で妥当な治療をするポリシーの下に診療しています.

これは正に歯科医の治療費獲得の思惑による過剰な治療方針に対するアンチテーゼで、これこそ患者本位の姿勢だと我々は信じています。  





SH完成スライド-3.jpg

上の画像のように上下顎の全顎規模で徹底的な補綴再治療を行った典型的な治療例のような全顎的な咬合の再構成も当オフィスは精度高いマイクロスコープテクニックによる補綴物の作製で精度高く行っています。 
正に一生モノの安心出来る補綴治療を極めて慎重な配慮と補綴設計で行っています。

前医の酷い治療でも妥当な方法論で患者さんのライフスタイに即して再治療し終えた全顎再治療の症例のように治療目標を見事に達成できた例は臨床医に多くの示唆を与えるものと思います。

このブログは歯科大学や歯学部など多くの研究機関からのアクセスがあるので是非、歯科医師にこそ参考にして頂きたいと思います。歯科界に何らかの臨床的示唆を与える事がもし出来ればと思います。  





/////////////////  まとめ  ///////////////////


そもそも適切で質の高い歯科治療を受けられずに被った一種の医原性疾患やかかりつけ歯科医を持たずに転院を繰り返して無計画な治療を受け続けてバランスに欠ける補綴治療を受けてしまったことを悩まれた末にようやく決断されご来院頂いた方々が多いと思います。

そういった方には今までの轍を踏まないように、最後まで通院して頂く事を条件に治療をお受けしています。 

すなわち,真っ当に歯科治療を受けられるように,まずは歯科治療をお受けになる際には今までの受診姿勢を省みていただきたいと思います。

我々は治療に関する概念や根拠を一通り平易に説明し充分にご理解いただいた上で了解を得て治療を開始致します(カウンセリングで行います)。

患者さんの気まぐれから途中で通院を止めるようなことがないようにある程度の努力が必要です。
予約などのご相談にも可能な範囲で応じますので、お互いにがんばって治療を完結しましょう。

安易に見かけだけの治療を受けては再度再発や色々な歯科的問題が発生するでしょう。
治療に関する心配の悪循環を我々の治療で断ち切って健康的で美しく歯の健康を担保して下さい。 


昨今,真摯な歯科医の心を感じない信用に値しない営利主義のブログ記事やwebサイトが多いのが現状です。
患者さんが認識不足で、そのような情報に混乱しないよう患者さん本位の視点で正しい歯科知識の啓蒙のためにこのブログを作成しています。
私がオフィスで実際に行った臨床例を解説するカタチのブログ記事を作成しています。
これらコンテンツ全ては私が作成した私自身の臨床姿勢を明確に反映したものです。

最近,セカンドオピニオン*や治療に関する説明を聞くためにカウンセリング*へおいでになる方々が増えています。充分時間を割いて予約で行っているため1時間自費1万円(税抜き)で行っていますのでご了承下さい。 

    *元々,セカンドオピニオンや歯科的な相談等(カウンセリング)は全て保険給付外の自費です。


  私の診療姿勢に共鳴され,ご来院希望の方は是非電話でご予約下さい。
虫歯1本から全顎治療まで内容を問わずお問い合わせ下さい。実際に診察した上でないと個別の治療方法や治療方針に関してはお答え出来ません。とにかくまずはご来院下さい。
治療に関する説明とご相談は自費カウンセリングとしてお受けしています。

その他診療に関しては麴町アベニューデンタルオフィスに電話でお問い合わせ下さい.



        



        



        



        



        



        



        



        


2016年5月29日


最近,かかりつけ医かかりつけ薬局を持つように厚労省は積極的に広報で勧め出し始めています。

従来,自身の健康や身体を理解してくれる   かかりつけの先生を持つ事が常識だったと思いますが,現代社会ではそうしたかかりつけの先生に診てもらうようなことが少なくなり病気の時にその都度色々な医院へ行く傾向が強くなってきました。また、一方では医療への不信勘が強くなる傾向もあり患者側では自分に合った医師を選ぶため複数軒の病院を渡り歩くことが多く、いわゆる"ドクターショッピング"する患者さんが増えてきました。


特に,首都圏では一度来院しても再来院しないで転院してしまう傾向が強く臨床医側でもそのような患者が多い中、患者の未来を考慮し患者本位の治療方針を行う歯科医も減ってきています。
すなわち患者さんを通りすがりの二度と来院しないような存在として捉えているとしか思えないような雑な治療を日常的に見かけるようになりました。

このような悪循環は患者と歯科医の両者がシッカリ責任を取らないでは永遠に続きます。
歯科医と患者の両者が責任ある行動すなわち治療や受診行為を行わなければ達成できません。
残念ながらこのように現在、歯科界は極めて無責任で異常な状態に陥っています.

今まで私がブログで言及してきた不良な歯科治療の原因の根底には上に述べたような背景が強く関係すると思います。
本来、歯科医が患者の事を未来まで見越して妥当な治療をしないのは可笑しな事です。しかし初診患者の歯科的トラブルが正に医原性疾患であるため患者側も受診医療機関を選ばざる終えません。
ドクターショッピングしないで探せ出せるように医療機関選択のためのエッセンスである知的観点を今まで私はSNSやブログで言及してきましたが、ある時点でシッカリ治療を受けなければやはり患者さんは悲惨な状態に陥ってしまいます。患者さんにもある時点で主治医としてお願いできる良い先生がいなければ、永遠に治療できない患者になります.

特にこの数年、以前では見られなかったように、治療期間中に勝手に患者さんが来院しなくなる事例によく遭遇します。例えば,歯内療法の根管治療では根管充填前に来院しなくなる方がいます。1年以上経ってから再来院して歯冠部の破折や再度感染根管が再発して再治療により多くの時間を要するのが通常です。また、中等度以上の歯周炎の歯周病治療では最後まで受診できないで途中で来院しなくなる方が多くなりました。
このように,少しの我慢が出来ないで治療中断した方は極く普通の治療ができない方で、換言すれば一生治療を受けられない患者さんです。  

かかりつけ歯科医を持つこためには患者さんが転院しないで治療を最後まで担当医に受ける努力が是非必要です。


○かかりつけ医を持つとは定期検査を受けること

とにかく治療は最後まで受けること。 そして定期検査を受けること。
これがすなわちかかりつけ医を持つことを意味します  

私のオフィスでも、定期検査の際に何らかの問題を発見したり、またその機会に患者さんが気になる部分を診てもらい治療の必要性を聞くことは自然に出来るはずです。
このように敢えて受診する機会を持てなかったような患者さんが意外にも多いようです。
実際に、  定期検査を機会に治療を始めるヒトが沢山いるのは事実です。 

3ヶ月に1回の定期検査を受診する事はかかりつけ医とのコミュニケーションを保つこととも換言できます。その中から互いに信頼関係が産まれます。

口腔内の健康を担保するためには是非かかりつけ医が必要です


/////////////////////ご予約下さい /////////////////////



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最近,歯科治療の方針に関するセカンドオピニオン*や治療に関する説明を行うカウンセリングへおいでになる方々が増えています。充分時間を割いて予約で行っているため1時間自費1万円(税抜き)で行っていますのでご了承下さい。 *歯科相談,カウンセリング,セカンドオピニオンは保険給付外です.

私の診療姿勢に共鳴され,ご来院希望の方は是非電話予約して、当院をかかりつけ歯科医としてお使い下さい。

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なお,最近予約を守らない方や当日予約直前にキャンセルされる方がいて困っています。
   ご予約を守ってお越し下さい。




















2016年5月18日


○今年仕事始めの驚くべき事例:

本年,仕事始めの日に精度不良で雑なインレーが外れてある患者さんが来院しました.

レントゲン撮影し視診で確認したところ、窩洞底に茶褐色の感染歯質が一面に残存していたために、まずはこれを麻酔下で除去することにしました。
もちろん,茶褐色の感染歯質の状態を患者さんにも鏡で見て頂き指摘しました。
そこで下顎左側第二大臼歯部歯肉に浸潤痲酔を施し感染歯質を除去しようとしたところ「歯は削らないでほしい」 と言い始め
更に、私が行った浸潤痲酔に対して「痲酔の注射針を何カ所も刺したけど、今までこのような経験はありません」などと見当違いなことを狂ったように叫んで「もう帰ります」と言って
治療を受けないで歯科ユニットのチェアーから降りて帰ろうとした訳です。

上に説明した通り変色した感染歯質は除去しないでインレーを再合着する訳にゆきませんから感染歯質を切削するため、「歯を削ります」と私が説明しましたが,この患者さんは「削らないでくれ」といって頑として治療の必要性を聞き入れないので治療しないままお帰り頂くことになりました。

また、下顎臼歯部は麻酔が効きずらい箇所故に充分な痲酔を施すために3箇所ほどに浸潤痲酔を刺入しました。それをこの患者は"異常な行為"だと見当違いに主張しています。

受付でこの方に治療費を請求したら、
「ちゃんとした治療を受けていないので払いません」と言い返してきました。
私が「(保険法に則り)治療費をお支払いになる必要があります」と告げても、
「他の医院へいって診てもらいます」と吐き捨てて治療費を払わないでこの方は帰ってしまいました。

まったく異常な受診態度の患者ですが、この患者は何と!東京弁護士会所属の麹町の法律事務所の現役女性弁護士(アソシエイト)でした。


 白昼堂々と"弁護士の信用と品位を損なう行為"を行う現役の弁護士が麹町の当院から至近の法律事務所にいるとは恐ろしい現実です。東京弁護士会に報告すれば何らかの懲戒処分は受けるでしょう。東京弁護士会から問い合わせがあればもちろんお教えします。

そして国家資格を有する人間をこのまま放置したら市民に多大な迷惑が掛かると想像されたため、その法律事務所の代表者らしき3名の内の1人にメールで所員の1人が簡単な歯科治療さえ受けられない異常な精神状態で無賃治療をして勝手に帰った事実を報告しました。

しかし,その代表者の弁護士は全くその弁護士に関しての異常性は心当たりはなく認識していなかったようでした。
これは家族の認知症に身内が気が付かないのことと同様です。
ですから昨今増えている異常な言動の患者も会社員として会社を辞めさせられることもなく仕事をし続けているのでしょう。

たぶんこのような異常な状況の同僚がアナタの会社にもいるかも知れません。
SNSを眺めていると会社で異常言動の上司や同僚が増えたことやミスが増えて対応に追われている異常事態のツイートも目に付き始めています。
 またいい大人がエスカレーターを必死で逆走 目撃例多数 など幼稚化した大人と街で遭遇する首都圏の異常事態も起きています。
  どうかアナタも首都圏の異常な状況を察知して身を守って下さい。

過去25年間,全く遭遇しなかったような不可思議な大人達が去年から続々と来院し始めて私は心の底から今の状況に驚愕しています。


上に列挙したように確実に首都圏は狂い始めています。
昨今の政治家の異常な発言を思い出しても,その異常感は解るはずです(公人の異常言動)。
3.11以前なら公では話せないような異常な発言をするのは与党のおごりがある点をさし引いても以前だったらしなかった自身の首を絞めるような発言のはずです。
中枢神経まで障害を受けた場合に起こる理性的抑制が破綻したコメントばかりです。

ここでお話した事は嘘偽りのない現在のリアルな東京です。

何故首都圏で多く遭遇する異常事態がマスメディアで紹介されないのか、医師が指摘しないのかをこれをお読みの皆さんはよく考えて下さい。
アベノミクスという経済優先の史上最悪な愚策の下で私が書いた様な真実の姿はどのように扱われるでしょうか?

アナタの考えた答え自体がたぶん全て異常事態が隠蔽され益々深刻になるであろう事の原因です。

2020年は東京でオリンピックが行われるはずですが,

私は心の底から東京が、いやこの日本が心配でなりません....

たぶん、このままでは順調に東京五輪は開催できそうにはありません。



        



       



        



        



        




        




        



        



        



        



        



        




        



        



       




        



       




        



       




        



       

2016年5月 9日


今回のブログも最近来院した患者さんの症例を例に挙げて解説します。
3.11以降増えている歯牙破折が上顎犬歯に生じて来院された患者さんですが,主訴部位に着手する前に基本的歯周病治療をおこなった後に補綴治療を行う予定で歯周病治療を行い始めましたが途中で止めてしまった患者さんの話です。


 ○歯周病は歯肉を観ただけでは解らない:この方が歯周炎だと解りますか?
まず正面観をご覧下さい。



 今正に多くの患者さんに受けてもらいたいのは歯周病の適切な治療です 
 巷にはイイ加減な歯周病治療が多いのでご注意下さい。  
   


 mh01.JPG

我々歯科医師のような学問的知識と臨床の経験がない患者さんには一見,歯周病に見えないかも知れません。もちろん歯科医でも観ただけで確定するわけではなくプローブでプロ-ビング等の客観的診査(下のプロ-ビング画像参照)で歯周病だと診断します。


probing2_bop.jpg
プローブで歯周ポケット測定すれば容易に出血するので炎症の存在が解り歯周炎であると診断します. (今回の症例ではありませんが,これはプロ-ビンで出血する例として掲載します)

しかしこの方はプローブで歯周ポケットをチョット触れただけでも出血するような、全顎的中等度の歯周炎の患者さんでした。

もちろん、患者さん本人は歯周病であるという認識は全くありませんでした。
ブラッシング時も歯周ポケットに沿って毛先がポケット周辺に刺激を与えるような磨き方もしていなかったでしょうから出血さえ日常的なブラッシングでは無かったと思います。
この患者さんに限らず、多くの患者さんは重度に歯周疾患が進行した患者さんでさえ全く歯周病である自覚が無い事は珍しい事ではありません。
ですから、歯周疾患は潜在的に進行してしまうので、診断された時点が良い治療機会になると考えるべきでしょう。


上顎右側犬歯が破折して頬側歯肉が腫脹しています(歯肉の膨らみに注目)。
そもそも主訴部がその歯でしたが、これを抜歯してブリッジを製作するにも歯周組織が歯周炎では治療が出来ないので歯周病の治療を先行して行い初期の歯周病の治癒が得られたところで抜歯とブリッジの仮歯を装着して歯周組織の治癒を待つような計画を考えました。カウンセリングでその旨を1時間以上にわたって説明しました。その計画を同意されて今回は歯周病治療に着手しました。


全顎5枚症例MH.jpg

上の全顎5枚法の口腔内写真を観れば、全顎的に色々な精度不良の治療が成されている事が解ります.
とり分け上下顎前歯部のセラモメタルクラウンのマージン部の不適合な精度不良が気になりました。削った歯とフィットしていないで歯肉に害を与え、不適合部に細菌の繁殖を許す不良補綴物が極めて問題です。この精度不良な補綴で前歯部の歯周炎が助長されたことは疑いのない事実です。

このケースは精度の悪い補綴で患者に医原性疾患を惹起させた最低の症例でした。

この患者さんのSRPを1回行いましたが,それで解ったことは今まで歯周病治療を全くする事なしに自費治療の補綴物が装着されていたことです。
これはこの患者さんに限ったことでは無く初診で来院する患者さんの殆どが今まで適切な歯周病治療を受けた経験が無いという事実です。また精度不良の補綴物で更に二次的歯周組織の環境悪化が多くのケースで起きています。

  このように多くの不良歯科医は面倒な歯周病治療をしないで補綴治療をします。
歯周病の状態で印象を採得するのでマージンが適切に印象されていないために、技工士がマージン部が解らない作業模型で極めていい加減な補綴物を仕方なく仕上げて納品している実態が解ります。→その結果,それは口腔内では不適合な補綴物になります。今回の症例が正にその典型です。
以前,技工所に見学に行った経験がありますが、どんな酷いマージンが不明な石膏模型や印象でも、それで補綴物を作っているので技工士という仕事は大変なお仕事です。保険の雑な治療は更に酷い状況は想像に難くありませんが、そういった実態を知らないで治療が終わったと喜んでいる患者さんが本当に気の毒でなりません。



     


    
○当たり前の治療が受けられない幼稚化した大人:

この患者さんには早速4分割に分けて全顎的スケーリングとルートプレーニング(SRP)と呼ばれる歯周組織のポケット内歯根面に付着した歯石を除去して原因因子の歯周病菌を除去する治療を始めました。

SRPは歯周病治療の最も大切な基本的治療です。これが歯周病治療の核心でありこれを全顎的に行って初めて歯周病の治癒が適切に起きる環境ができます。よって途中でSRPを止めては全く意味がありません。

最近、いい歳の大人が歯周病治療の合目的であるSRPを最後まで受けられないで勝手に止めてしまう事例が多くなり困っていますが、この患者さんも1回目のSRPを受けた後、術後疼痛を嫌がって勝手に通院を止めてしまいました。治療に派生するある程度の術後性の疼痛がある事は当然で、これに文句を言う様なら全く治療は出来ません。よってこの方は子供レベルの思考の患者さんです。

そもそもこの患者さんは今まで受けてきた他院で行われたイイ加減な歯科治療を疑問に感じて真っ当な治療を受けるためにブログをお読みになって来院されたはずが、
科学的根拠に基づいた歯科治療を理解出来ないで、SRPを最後まで受け入れられないで止めてしまいました。すなわちこの方は、一生まともな治療は受けられない患者だと換言できます。

更にこの困った患者さんは術後性の疼痛が数日間治らないと執拗に電話を掛けてきて、挙げ句の果てに「痛みが取れないのは医療ミスだ」と見当違いのクレームまで言ってきたので呆れ果てました。

3.11後に、こういった簡単な歯周病治療の理屈や二次的な疼痛さえ我慢できない異様に子供じみた幼稚化した患者が増えてきました。さらに自分勝手な解釈や思い込みをしてクレームは自身に都合が良い見当違いな認識で執拗に続ける迷惑な人々です。

3.11以前なら殆どの患者が当然受け入れられた簡単な歯科治療すら理解して、やり終えられない患者ばかり増えているこの状況は極めて危機的状況です。

私の臨床経験の過去25年でこんな当たり前の治療が受けられない患者が沢山いる状況は全く経験がありません。極めて異常です。

東日本大震災(3.11)以降,信じられない事が多く起き始めています。今更敢えて日本の危機的状況を言ってみたところで認識が高い方々なら、今更誰も驚かないでしょう。


すなわちこういった患者が増えた背景には我々歯科医がどうにも出来ない重大な原因が存在する事は言うまでも無い事実だと考えています。


とにかく,まともな感覚が大人から喪失し始めています。

認識が高いアナタならこれを理解出来るでしょうか、それとも...



     

 /////////////////////  あぺんでぃっくす  /////////////////////


昨今,歯科医院が業者に依頼して作成した高額治療に誘導するためのブログ記事やwebサイトが多いのが現状です。

患者さんがそのようないかがわしい思惑の歪な情報に混乱しないよう患者さん本位の視点で正しい歯科知識の啓蒙のためこのブログを作成しています。私がオフィスで実際に行った臨床例をもとに作成しています。
これらコンテンツ全ては私が作成した私自身の臨床姿勢を反映したものです。

最近,歯科治療の方針に関するセカンドオピニオンや治療に関する説明を行うカウンセリングへおいでになる方々が増えています。充分時間を割いて予約で行っているため1時間自費1万円(税抜き)で行っていますのでご了承下さい。

私の診療姿勢に共鳴され,ご来院希望の方は是非ご予約下さい。
診療に関しては麴町アベニューデンタルオフィスへお問い合わせ下さい。





     


     


     


     


     


     


     


     


     



     


     


     


     




     


     


     


     




     


     


     


     




     


     


     


     



     


     


     


     


     


     

     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     


     

     


     


     


     


     


     


     




     


     


     


     

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